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Menopause Live - IMS Updates
InFocus

Date of release: 28 March, 2016

Is there a menopausal medicine?

Below is my personal view on the topic of 'Menopausal medicine'. The driver for this commentary is the recently published Editorial discussing the NICE guidelines on the menopause [1].



Is there a Menopausal medicine? No! There is not! Why? First, because menopause is only the date of the last menstrual period. Instead, I would prefer the term 'Medicine of the climacteric woman' to distinguish it from the 'Medicine of the male climacteric'.



Under these circumstances, I might agree that there are some specific strategies to keep in mind when hormonal therapies are indicated. But these are well known. Indications and contraindications have been well documented and not much progress is to be anticipated in those areas. Then, how could I sum up what is my practice when I treat a climacteric woman? If she is hysterectomized and if she complains of distressing symptoms, I prescribe estrogens alone, preferably estradiol 17β-estradiol parenterally (patches, gels or implants), especially if triglycerides are elevated, or if there is a history of vascular disease. Conversely, I prefer an ester of estradiol by mouth if HDL cholesterol is low.



For those with an intact uterus, the above rules apply as well but with the addition of natural progesterone (or retroprogesterone) given sequentially or combined continuously.



Regular controls with mammography, pelvic ultrasound, blood pressure, blood analysis, weight are among the most important ones to decide whether to continue or to stop those treatments.



However, if looking after the health of a climacteric woman was only confined to the indications and contraindications of those hormonal treatments, I am sure this would not be enough for health promotion and disease prevention.



A new approach of modern medicine is what is known by Lifestyle medicine. And what is this? It is the teaching of the best practice of proper nutrition, exercise and mental health. The physician only teaches but it the woman that has to adopt such principles, as opposed to the conventional medicine where the active subject is the physician himself. Most physicians either do not believe or say that they have no time to teach Lifestyle medicine.



Harvard University is already heavily engaged in teaching physicians to practice Lifestyle medicine. It is noteworthy that 90% of deaths are due to errors in lifestyle! Prevention is better that cure. And this is the main obligation of all physicians, no matter what their specialty is. Helping women to improve their physical, mental and social well-being is the duty of anyone involved in the practice of holistic medicine.



Let it not be forgotten or overruled by what one may wrongly consider to be his obligation as a specialist in the medicine of climacteric women. I try only to be a good physician who takes care of the entire woman and not only of a part of her. Every attending physician has the obligation to have the time to deal empathically with that human being, to listen to her problems, for the support they need. He must always behave first as a compassionate human being, then as a physician who has an ample vision of medicine and, only finally as a good specialist.



These are the reasons why I do not consider myself as a specialist in the medicine of climacteric women. Let us all have the pleasure and honor of being good physicians. That is all the climacteric woman expects from us.

Manuel Neves-e-Castro


Clinica da Menopausa, Lisbon, Portugal



    References

  1. Hickey M, Banks E. NICE guidelines on the menopause (Editorial). BMJ 2016 Jan 18;352:i191


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26783245


El siguiente comentario es una traducción de una contribución original en Inglés enviada a los miembros el Diciembre 23, 2013. La traducción ha sido gentilmente efectuada por el Dr Peter Chedraui

El tratamiento de la hipercolesterolemia - una revolución

¿Recuerdas los objetivos tradicionales de reducción de lípidos? Hace años, los niveles normales de cholesterol lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) se ajustaron a 150-160 mg/dl; luego vinieron los grandes estudios que demostraban la asociación entre la terapia de la hipercolesterolemia y la disminución de la morbilidad cardiovascular, para lo cual el valor corte de normalidad para el LDL-C se cambió a <130 mg/dl. Más tarde, los cardiólogos empezaron a presionar que se baje ese valor a < 100 mg/dl para personas con riesgo de enfermedad cardiovascular, y en la práctica actual baja aún más esta cifra, estableciendo el objetivo de LDL-C en < 70 mg/dl para prevención secundaria y para pacientes con diabetes mellitus. Al parece ya estamos al final de nuestra capacidad para reducir los niveles de LDL-C. Por un lado, tenemos el utilizar dosis muy alta de estatina o terapias de combinación para lograr este objetivo terapéutico, lo que puede llevar a un aumento de la incidencia de eventos adversos graves, pero, por otro lado, solo da un pequeño beneficio adicional cuando se compara con un tratamiento menos agresivo. Creo que las personas se dieron cuenta de que se había ido demasiado lejos en la aplicación de objetivos específicos para el LDL-C que no fueron soportados por buenos datos basados en la evidencia. Por lo tanto se necesita de un nuevo enfoque, y las directrices actualizadas del Panel de Tratamiento de Adultos (ATP)-4 para la prevención y el tratamiento de la hiperlipidemia ponen este tema en una perspectiva más racional [1]. El documento recientemente publicado es una coproducción del Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre, del NIH, y dos grandes sociedades de cardiología de los Estados Unidos, la American Heart Association y el American College of Cardiology.

La nueva guía no hace recomendación alguna sobre objetivos específicos para LDL-C o el colesterol lipoproteína de alta densidad (HDL-C) para la prevención primaria y secundaria de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. En cambio, la nueva directriz identifica cuatro grupos de pacientes para prevención primaria y secundaria en los que los médicos deben enfocar sus esfuerzos para reducir episodios de enfermedad cardiovascular. En estos cuatro grupos de pacientes, la nueva directriz hace recomendación respecto a la apropiada 'intensidad' de la terapia con estatinas con el fin de lograr reducciones relativas en el colesterol LDL. Además, el riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular aterosclerótica se fijó en ≥ 7.5%. Se definieron cuatro grupos de tratamiento: (1) los individuos con enfermedad clínica cardiovascular aterosclerótica; (2) los individuos con niveles de colesterol LDL ≥ 190 mg/dl; (3) las personas con diabetes de entre 40-75 años de edad con niveles de colesterol LDL entre 70 y 189 mg/dl y sin evidencia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica; (4) individuos sin evidencia de enfermedad cardiovascular o diabetes, pero que tienen niveles de colesterol LDL entre 70 y 189 mg/dl y un riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular aterosclerótica ≥ 7.5%. Para el grupo 1, para un escenario de prevención secundaria, se debe usar un régimen de estatina de alta intensidad con el objetivo de lograr al menos una reducción del 50% en los niveles de colesterol LDL. Para el grupo 2, un escenario de prevención primaria, aunque colesterol-inteligente (una situación de muy alto riesgo) con niveles > 190 mg/dl, debe darse una terapia con estatina de alta intensidad con el objetivo de lograr al menos una reducción del 50% en los niveles de colesterol LDL. Para las personas con diabetes con edades entre 40-75 años, se debe usar un tratamiento con estatinas de intensidad moderada, definido por la reducción del colesterol LDL en un 30-49%, mientras que un tratamiento de alta intensidad es una opción razonable si el paciente también tiene un riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular aterosclerótica que excede 7.5%. Para el individuo de entre 40-75 años sin enfermedad cardiovascular o diabetes, pero que tiene un riesgo a 10 años de eventos clínicos > 7.5% y un nivel de LDL-C entre 70 a 189 mg/dl, el panel recomienda el tratamiento con un régimen de estatina de moderada o alta intensidad . Es de notar que los predictores más fuertes de riesgo a 10 años son la edad, el sexo, la raza, el colesterol total, el colesterol HDL, presión arterial, el estatus de tratamiento de la presión arterial, la diabetes y el tabaquismo actual. Curiosamente, las directrices son muy vagas en lo que respecta a los beneficios del tratamiento con estatinas en pacientes con colesterol LDL < 190 mg/dl, que no es diabético y tiene a 10 años un riesgo cardiovascular aterosclerótico menor a 7.5%. En estos pacientes, la guía dice que 'el beneficio de la terapia con estatinas puede ser menos clara'. La nueva calculadora de riesgo puede encontrarse en el sitio web http://my.americanheart.org/professional/StatementsGuidelines/PreventionGuidelines/Prevention-Guidelines_UCM_457698_SubHomePage.jsp. Cuando uno 'juega' con los parámetros de riesgo de la calculadora, muestra que la edad > 60 años para los hombres establece ya el riesgo a 10 años en > 7.5%, incluso si todos los demás parámetros de riesgo son óptimos, lo que significa que, incluso en presencia de un nivel de LDL-C < 70 mg/dl, las estatinas aún se indicarán de acuerdo con este algoritmo clínico. Para las mujeres, sin embargo, la edad de 69 años marca la zona de riesgo de > 7.5%.

Amos Pines

Department of Medicine T, Ichilov Hospital, Tel-Aviv, Israel

References

  1. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014;129(Suppl 2):1-45
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24222016

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