Search:
Menopause Live - IMS Updates
InFocus

Date of release: 30 September, 2013 (Septiembre 30, 2013)

Influence of recency and duration of glucocorticoid use on bone mineral density and risk of fractures

Majunder y colegas han informado recientemente sobre la influencia del uso reciente y la duración de glucocorticoides orales sistémicos sobre la densidad mineral ósea (DMO) y el riesgo de fractura, independientemente de la dosis. Mediante un estudio de cohorte basado en la población y la utilización de un conjunto de datos validados que incluía todos los residentes de Manitoba, se logró identificar a todos los adultos mayores de 40 años que se habían sometido a una densitometría (DXA) entre 1998 y 2007, y que fuesen seguidos durante 5 años. De los 50,000 sujetos, 25% informó el uso previo de los glucocorticoides. A los 5 años de seguimiento, 5% de ellos reportó una fractura osteoporótica mayor y 1% sufrió una fractura de cadera. En un análisis ajustado por factores de confusión, se informó que el uso reciente (hasta 1 año) y prolongado (más de 90 días) de glucocorticoides sistémicos se asoció significativamente a menor DMO o mayor riesgo de fractura. La exposición de corta duración, ya sea remota o reciente, no tuvo efecto.

Influencia del uso reciente y duración de glucocorticoides sobre la densidad mineral ósea y el riesgo de fracturas

Majunder y colegas han informado recientemente sobre la influencia del uso reciente y la duración de glucocorticoides orales sistémicos sobre la densidad mineral ósea (DMO) y el riesgo de fractura, independientemente de la dosis. Mediante un estudio de cohorte basado en la población y la utilización de un conjunto de datos validados que incluía todos los residentes de Manitoba, se logró identificar a todos los adultos mayores de 40 años que se habían sometido a una densitometría (DXA) entre 1998 y 2007, y que fuesen seguidos durante 5 años. De los 50,000 sujetos, 25% informó el uso previo de los glucocorticoides. A los 5 años de seguimiento, 5% de ellos reportó una fractura osteoporótica mayor y 1% sufrió una fractura de cadera. En un análisis ajustado por factores de confusión, se informó que el uso reciente (hasta 1 año) y prolongado (más de 90 días) de glucocorticoides sistémicos se asoció significativamente a menor DMO o mayor riesgo de fractura. La exposición de corta duración, ya sea remota o reciente, no tuvo efecto.

Comment

This report supports the concept that size does not matter! It is accepted that, in general, glucocorticoid exposure has a negative effect on bone that is expressed via the osteoclasts. This results in a rapid loss of BMD and increased risk of fracture, but is generally reversed within 12 months after cessation. Precautionary action needs to be taken in time (rather earlier than later). The gut feeling is that risk will increase as the dosage increases, but no safe lowest dose has been established. Although this study has some limitations (as pointed out by the authors), I support the following conclusion. When initiating systemic glucocorticoid therapy, additional bone- protective agents should be considered if the anticipated duration of therapy is more than 90 days or at least when duration of exposure exceeds 90 days, irrespective of dose or BMD values.

Comentario

Este reporte apoya el concepto de que el tamaño muestral no importa! Se acepta que, en general, la exposición a glucocorticoides tiene un efecto negativo sobre el hueso expresado a través de los osteoclastos. Esto resulta en una rápida pérdida de DMO y mayor riesgo de fractura, pero que generalmente se revierte a los 12 meses después de cesar su uso. Se deben tomar medidas preventivas con el tiempo (más temprano que tarde). La primera impresión es que el riesgo aumenta a medida que aumenta la dosis, pero no se ha establecido cual es la dosis más baja y segura a usar. Aunque este estudio tiene algunas limitaciones (como ha sido señalado por los autores), apoyo su conclusión. Al iniciar terapia con glucocorticoides sistémicos, se debe considerar el uso adicional de agentes protectores del hueso, si la duración prevista de la terapia es más de 90 días o al menos cuando la duración de la exposición excede 90 días, independientemente de la dosis o de los valores de la DMO.

Tobie J. de Villiers


Department of Gynaecology, Faculty of Health Sciences, University of Stellenbosch, South Africa



    References

  1. Majumdar SR, Morin SN, Lix LM, Leslie WD. Influence of recency and duration of glucocorticoid use on bone mineral density and risk of fractures: population-based cohort study. Osteoporos Int 2013;24:2493-8


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23572142


El siguiente comentario es una traducción de una contribución original en Inglés enviada a los miembros el Marzo 11, 2013. La traducción ha sido gentilmente efectuada por el

Dr Peter Chedraui

Una prueba hormonal única predice el riesgo de cáncer de mama hasta 20 años después

Los niveles de estrógenos y andrógenos plasmáticos se asocian positivamente con el riesgo de cáncer de mama después de la menopausia, pero ¿por cuánto tiempo una muestra única de sangre puede predecir el riesgo? y varían las asociaciones según el estado del receptor hormonal del tumor?. Estas son preguntas que todavía no están claras en su totalidad. Estudios previos ya han concluido que los niveles hormonales podrían señalar al riesgo de cáncer de mama hasta 10 años después de tomar la muestra de sangre. El estudio actual, que se basó en el Estudio de Salud de las Enfermeras, proporciona datos de un período de 20 años de seguimiento [1]. Las muestras de sangre se tomaron en 1989–1990 y nuevamente en 2000–2002. Entre las mujeres postmenopáusicas que no usaban hormonas postmenopáusicas a la extracción de sangre, se diagnosticaron 707 casos hasta junio de 2010, con dos controles emparejados por caso. Los autores utilizaron análisis de regresión logística no condicional para estimar los riesgos relativos, y controlar otros factores de riesgo de cáncer de mama. Los coeficientes de correlación intra-clase para dos mediciones de sangre tomadas entre 10 años, oscilaron de 0.54 (sulfato de dehidroepiandrosterona, DHEA) a 0.74 (globulina fijadora de hormonas sexuales, SHBG). En general, las mujeres en el cuartil (25%) superior (vs. la parte inferior) de niveles de estradiol, estradiol libre, testosterona, testosterona libre y DHEAS estaban en un 50–110% más de riesgo de cáncer de mama (p (tendencia) < 0.001). La SHBG se asoció inversamente con el riesgo (p (tendencia) = 0.004). Los riesgos relativos (RR) fueron similares al comparar los casos diagnosticados 1–10 vs. 11–20 años (o de 16 a 20 años) después de la extracción de sangre (p (interacción) > 0.2). A excepción de DHEAS, las asociaciones variaron significativamente por estado de receptores hormonales (p (heterogeneidad) = 0.02). Por ejemplo, los RR (intervalo de confianza del 95%, IC) al comparar el cuartil más alto con el más bajo fueron: para estradiol: 2.8 (IC 95%: 2.0 a 4.0; p (tendencia) < 0.001) para los tumores ER+/PR+ vs. 1.1 (IC 95%: 0.6 a 2.1; p (tendencia) = 0.98) para los tumores ER-/PR-; y para testosterona: 1.8 (IC 95% 1.3 a 2.5; p[/i ] (tendencia) < 0.001) vs. 0.6 (IC 95%: 0.3 a 1.2; [i]p (tendencia) = 0.35). Una medición de hormona sexual circulante en mujeres postmenopáusicas puede predecir el riesgo de cáncer de mama con receptores hormonales positivos hasta un máximo de 16 a 20 años.

Comentario

Cualquier programa de cribado para la detección de enfermedades crónicas graves deberá establecer criterios de inclusión y exclusión, ya que de lo contrario toda la población debe ser verificada, lo que pondría una enorme carga financiera para el público. Por lo tanto, por ejemplo, no se recomienda dar tratamiento a personas con osteopenia y perfil de bajo riesgo de fracturas, a pesar de que esa terapia de igual manera reduce la incidencia de fracturas en ese escenario clínico. Pero, en el caso del cáncer de mama, hay otro aspecto importante: cómo implementar programas de cribado mamográfico para la población blanco correcta sin tener demasiados casos 'falsos positivos' sometidos a procedimientos y tratamientos innecesarios. Por el momento, parece que tales programas si consideran costo efectividad ya que limitan el rango de edad de las mujeres invitadas a efectuarse una mamografía por un lado, mientras que por otro lado incluyen de manera más liberal individuos con un perfil personal de alto riesgo o con antecedentes familiares de cáncer de mama. Sin embargo, la cuestión fundamental de 'sobrediagnóstico' y sus consecuencias, aunque muy debatido [2], todavía no está incorporado en las directrices, tal vez debido a la falta de parámetros adicionales que ayudarían a definir mejor la población blanco que se beneficiarían al máximo del cribado mamográfico. Supongo que, en el futuro, esos datos adicionales se derivarán principalmente de la identificacion del perfil genético de alto riesgo mediante un método que sea haga suficientemente barato como para permitir programas de cribado masivo en personas jóvenes. Mientras tanto, tenemos que buscar, pruebas simples y actuales, como son las mediciones de los niveles de hormonas sexuales, que puedan servir como poderosos marcadores de riesgos futuros. En el estudio de Zhang y colaboradores [1], la muestra inicial de sangre se tomó a partir de 32,826 miembros de la cohorte, que estaban entre 43 y 69 años de edad (promedio 61 años). Un total de 707 cánceres de mama fueron diagnosticados durante el período de estudio. Se comparó el cuartil más bajo con el cuartil más alto de nivel de varias hormonas. Los hallazgos más importantes relacionados con el estradiol endógeno fueron: las mujeres en el cuartil más alto, que tenían niveles séricos > 9 ng/ml (o > 33 pmol/l) demostraron un aumento del riesgo de cáncer de mama a 20 años de dos veces en comparación con aquellos en el cuartil más bajo (< 4 ng/ml, o > 14.7 pmol/l). En cuanto a los niveles de SHBG, una reducción de 47% de riesgo se registró en las que tenían en la muestra única inicial un nivel de > 81 nmol/l, en comparación con las mujeres con < 40 nmol/l. Curiosamente, se encontró también que la testosterona es un marcador de incremento de riesgo, ya que niveles de > 27 ng/dl al inicio del estudio se asociaron con un riesgo relativo de 1.6 vs las mujeres con un nivel de < 14 ng/dl. Una mejor predicción se encontró con el uso de la testosterona libre, ya que un riesgo relativo de 2 se detectó cuando un nivel de > 24 ng/dl se comparó con un nivel de < 11 ng/dl. Los investigadores del estudio resumieron sus datos de la siguiente manera: 'Nuestro estudio apoya que una medición sanguínea única de hormona sexual puede predecir el riesgo de cáncer de mama hasta un máximo de 16 a 20 años antes del diagnóstico de cáncer de mama, con asociaciones positivas estadísticamente significativas observadas para el estradiol, estradiol libre, testosterona, testosterona libre y DHEAS, y una asociación inversa significativa con la SHBG. Los niveles hormonales fueron más fuertemente asociados con enfermedad agresiva, definida aquí como cáncer de mama recurrente o mortal, y con tumores de mama con receptores hormonales positivos.' Los datos del Estudio de Salud de Las enfermeras, pueden abrir una discusión sobre si el nivel de las hormonas sexuales medido sólo pocos años después de entrar en la menopausia debería ser incluido en los modelos de predicción del riesgo de cáncer de mama. Una cuestión importante, sin embargo, es que los resultados de cualquier estudio pertinente pueden reflejar una estimación del riesgo de la población específica de la que se realizó el estudio. Esto significa que las asociaciones entre los niveles de hormonas sexuales y el riesgo futuro de cáncer de mama deben ser investigadas en cada país o región antes determinar y aplicar en la práctica clínica los puntos de corte de los estratos altos o bajos de riesgo.

Amos Pines

Department of Medicine T, Ichilov Hospital, Tel-Aviv, Israel

References

  1. Zhang X, Tworoger SS, Eliassen AH, Hankinson SE. Postmenopausal plasma sex hormone levels and breast cancer risk over 20 years of follow-up. Breast Cancer Res Treat 2013;137:883-92.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23283524

  2. Independent UK Panel on Breast Cancer Screening. The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet 2012;380:1778-86.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23117178

  3. Ver comentario completo »