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Date of release: 14 July, 2014

Use of hormone therapy by Chinese ob-gyns


In a recent survey study by Wang and colleagues [1], a total of 2000 self-administered questionnaires were sent to female obstetricians-gynecologists (ob-gyns) attending the Gynecological Endocrinology workshops held from February to May 2013 in 15 provinces and cities in China. A total of 904 eligible questionnaires were collected (response rate, 45.2%). The majority of the responders knew that hormone therapy (HT) could relieve menopausal symptoms (97.7%) and prevent osteoporosis (93.5%). Most (69.4%) of the responders thought that HT would increase the risk of breast cancer, and 52.9% thought that HT would increase the risk of endometrial cancer. The most common concern about the side-effects of HT was the risk of breast cancer, followed by risks of endometrial cancer, venous thrombosis and weight gain. A total of 123 of the 324 symptomatic responders (38.0%) reported HT use, and a further 28 (8.6%) had tried transdermal and vaginal estrogen cream.

Comment

Menopausal HT is the most effective treatment for menopausal symptoms and, as we know, it also has many other benefits [2], but the use of HT remains very low in the Chinese population. Deng and colleagues [3] published in 2002 an epidemiological survey of perimenopausal women in Beijing and found that only 7.9% of the women knew that HT is effective in protecting and treating the climacteric syndrome, and only 4.4% of menopausal women had used HT once or had been using it. The rates were lower in rural areas than in urban areas. A study in Guangdong province published in 2008 showed that 0.8% and 1.3% of menopausal women had ever used or were currently using HT, respectively [4].
 
In 2003 a study about climacteric symptoms and knowledge about HT among Hong Kong Chinese women found that 23.5% of women realized that HT could relieve menopausal symptoms, and only 3.4% women were aware that HT was protective against osteoporosis [5]. Another study conducted in 2006 on HT knowledge and use in Asian countries showed that almost all women reported experiencing postmenopausal symptoms, but only a minority knew about treatment options [6]. The corresponding data for China (300 women) were: two-thirds lack any knowledge about HT; previous use of HT was recorded only in 9%; and the rate of current use was 2%. As could be expected, Wang’s findings showed a better knowledge of HT among Chinese ob-gyns compared to the general postmenopausal Chinese population [1]. Also, the rate of HT use was much higher among the ob-gyns. Still, the use of HT was relatively low compared to that of Western ob-gyns; possibly Chinese ob-gyns also fear the risks of HT side-effects, especially the risks of breast cancer and endometrial cancer. 
 
Thus education on HT for Chinese ob-gyns is strongly recommended so as to enhance its proper use by perimenopausal women, but the general population also needs much more education.
 
Knowledge of the possible important risks regarding arterial cardiovascular diseases like stroke and myocardial infarction has not been questioned or discussed in this survey. The possibility of cardiovascular prevention if HT is started early in the 'window of opportunity' is not discussed, especially using estrogen-only therapy in hysterectomized women. Neither has the knowledge of the ob-gyns of the difference between estrogen-only and combined estrogen + progestogen therapy for breast cancer risk been sought and discussed.

Comentario

Xiangyan Ruan
Beijing Obstetrics & Gynecology Hospital, Capital Medical University, Beijing, China

    References

  1. Wang Y, Yang X, Li X, et al. Knowledge and personal use of menopausal hormone therapy among Chinese obstetrician-gynecologists: results of a survey. Menopause 2014 Apr 14. Epub ahead of print
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24736196

  2. de Villiers TJ, Gass ML, Haines CJ, et al. Global consensus statement on menopausal hormone therapy. Climacteric 2013;16:203-4
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23488524

  3. Deng XH, Zhang SW. The epidemiological survey of perimenopausal women in Beijing. Beijing Medicine 2002;24(4):235-8 [published in Chinese]


  4. Yang D, Haines CJ, Pan P, et al. Menopausal symptoms in mid-life women in southern China. Climacteric 2008;11:329-36
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18645699

  5. Lam PM, Leung TN, Haines C, et al. Climacteric symptoms and knowledge about hormone replacement therapy among Hong Kong Chinese women aged 4060 years. Maturitas 2003;45:99-107
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12787968

  6. Huang KE, Xu L, I NN, Jaisamrarn U. The Asian Menopause Survey: knowledge, perceptions, hormone treatment and sexual function. Maturitas 2010;65:276-83
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20018469


El siguiente comentario es una traducción de una contribución original en Inglés enviada a los miembros el Agosto 12, 2013. La traducción ha sido gentilmente efectuada por el

Dr Peter Chedraui

Información y desinformación sobre la terapia hormonal y meningiomas

Los meningiomas, que surgen de los tejidos que cubren el cerebro y la médula espinal, representan alrededor de un quinto de todos los tumores cerebrales, afectando a las mujeres más que los hombres [1]. La razón del predominio femenino no se conoce, aunque la mayoría de los meningiomas expresan receptores para la progesterona y algunos también expresan receptores de estrógenos o andrógenos [2]. La mayoría de estos surgen de las vellosidades aracnoideas en asociación con la duramadre o senos venosos intracraneales. Los meningiomas suelen ser de crecimiento lento y pueden comprimir el cerebro, pero generalmente no invaden los tejidos nerviosos o hacen metástasis a sitios distantes. Muchos meningiomas son asintomáticos, descubiertos como hallazgo incidental a la autopsia o en estudios de imágenes cerebrales realizados por alguna otra razón (por ejemplo, solicitados como consecuencia de dolor de cabeza o mareo) [3]. En un estudio nacional de casos y controles, investigadores daneses informaron recientemente las asociaciones entre la terapia (TH) para la menopausia y meningioma [4]. Sus hallazgos, que son en gran medida coherentes con otras investigaciones observacionales, también son notables desde la perspectiva de interpretación, percepción y validez. Los autores buscaron en el Registro Danés de Cáncer nuevos casos de meningioma intracraneal ocurridos entre 2000 y 2009. Ellos identificaron 924 casos entre mujeres de 55 a 84 años sin diagnóstico previo de cáncer. Estas mujeres fueron comparadas con mujeres similares sin meningioma. El uso de TH se determinó mediante el registro de la prescripción establecida en el año 1995. El hallazgo principal fue que las mujeres que completaron al menos dos recetas para TH durante el tiempo considerado de análisis enfrentaron a un 30% más de riesgo de meningioma en comparación con las mujeres que no tuvieron recetas o simplemente una receta (odds ratio (OR) de 1.3, intervalo de confianza (IC) del 95% 1.1 a 1.5). Después de al menos 10 años acumulado de uso de hormona, el riesgo se incrementó en un 70% (IC 95% 1.2 a 2.3). Se observó un aumento del riesgo entre las usuarias actuales y pasadas y entre las que usaron estrógeno solo, así como estrógeno y progestágeno [4].

Comentario

Estos hallazgos proporcionan nuevas evidencias para la hipótesis de que la TH aumenta el riesgo para este tipo de tumor cerebral. Otras investigaciones observacionales en general apoyan una similar inferencia, pero no son totalmente consistentes. En un estudio multicéntrico Europeo [5], el Estudio de la Salud de las Enfermeras [6], un estudio cohorte finlandés nacional [7], y el Estudio Million Women [8], el riesgo de meningioma fue elevado a un grado similar, al menos entre los subgrupos de usuarias de TH. El riesgo se limitó a las usuarias actuales de TH en las cohortes europeas y de la salud de las enfermeras y para usuarias de sólo estrógeno en la cohorte de Finlandia y el estudio Million Women. Otros estudios no reportan relación alguna entre la TH y el riesgo de meningioma [9,10]. Las asociaciones reportadas por Andersen et al [4] fueron sensacionalmente mal interpretadas por varias organizaciones de noticias, lo que ilustra las dificultades para traducir los hallazgos científicos en un formato de fácil comprensión para escritores médicos y consumidores de salud. El 2 de julio del 2013, el Daily Mail resumió esta investigación para sus lectores, reportando que las mujeres prescrito con TH "durante una década tiene una probabilidad del 70% de desarrollar un tumor" [11]. La fraseología en El Sol en la misma fecha fue casi idéntica [12]. Es obvio que el periodista ha malinterpretado riesgo relativo (odds ratio de 1.7 entre las mujeres que usaron TH durante al menos una década) por riesgo absoluto. Aun así, un riesgo relativo de 70% parece terriblemente alto. Después de todo, nadie quiere un tumor cerebral. Las recomendaciones de la Sociedad Internacional de Menopausia del 2013 sobre TH para la menopausia señalan que el asesoramiento del paciente debe considerar los beneficios y los riesgos "en términos claros y comprensibles, por ejemplo, números absolutos en lugar de, o además de, ... riesgo relativo" (p. 303) [13]. La incidencia anual de meningioma por 10,000 mujeres (todas las edades) es de aproximadamente 0.2 a 0.7 [1]. Si, con fines de ilustración, se asume que la incidencia de meningioma es de aproximadamente 0.5 por 10,000 en el grupo de edad estudiado por Andersen y sus colegas y aceptamos sus estimaciones de riesgo relativo, podemos proporcionar una estimación aproximada del número absoluto de mujeres que utilizan TH para diferentes períodos de tiempo. Como se muestra en la tabla siguiente, las mujeres danesas que utilizaron cualquier tipo de TH durante 10 años o más tienen un riesgo relativo de 1.7; En otras palabras, el riesgo se incrementa en 70%. Sin embargo, este riesgo resulta ser muy raro (menos de un caso adicional por cada 10,000 mujeres por año). Así, cada año una mujer entre 11,000 usuarias de TH a largo plazo podría desarrollar un meningioma (calculado como 10,000 dividido para 0.5); entre las mujeres que nunca usaron TH, cada año una de cada 20,000 podría desarrollar un meningioma (10,000 dividido por 0.5). Cuando se considera en un período de tiempo más largo, para 10,000 mujeres seguidas durante 20 años (200,000 personas año), la diferencia entre las no usuarias y usuarias a largo plazo sería el equivalente a siete nuevos casos de meningioma (Tabla). Muchos de estos meningiomas se esperaría sean asintomáticos; algunos podrían ser más graves [3]. Este muy raro riesgo es muy diferente que la interpretación alarmista que las mujeres que utilizan TH durante una década tienen una probabilidad del 70% de desarrollar un tumor cerebral, o alarmante percepción de que un 70% en el incremento del riesgo representa un peligro inminente. Es importante destacar también que muy pocas mujeres que utilizan TH por su indicación primaria de síntomas vasomotores moderados a severos utilizarán TH por 10 años. Tabla Cualquier tipo de terapia hormonal y el riesgo de meningioma, por 10,000 mujeres

Duración de la THRiesgo relativoIncidencia anual esperada sin THIncidencia anual actualDiferencia anualDiferencia a lo largo de 20 años
No TH1.00.50.500
< 1 año1.20.50.60.12
1–5 años1.30.50.650.153
5–10 años1.20.50.60.12
≥ 10 años1.70.50.850.357
Ver texto para los detalles; riesgo relativo (odds ratios) son de la Tabla 4 de Andersen et al.4. Las incidencias actuales representan estimaciones bajo la presunción de uso de TH y la duración mostrada Los odds ratios para la asociación entre el uso de TH y meningioma reportado por Andersen y sus colegas fueron estadísticamente significativos, pero de fuerza modesta (1.3 para cualquier uso de TH y 1.7 para el uso de 10 o más años). En ensayos clínicos grandes, en donde el proceso de asignación al azar balancea fuentes de confusión reconocidos y no reconocidos, estos riesgos se interpretarían como válidos y clínicamente significativos, a pesar de que los resultados aun así podrían haber sido producidos sobre la base del azar. Esta interpretación difiere de la de asociaciones similares en la investigación observacional. Para asociaciones relativamente pequeñas la validez es incierta: por ejemplo, reducciones de riesgo significativos por encima de 0.5 o elevaciones significativas de riesgo por debajo de 2, dentro del rango reportado por Andersen et al [4]. En el estudio danés de control de casos, detección (vigilancia) sesgo es una preocupación inquietante: había mujeres que no utilizaron HT, en comparación con las mujeres que recibieron prescripciones HT, más probabilidades de tener meningiomas pequeños y no detectados, incidental? La respuesta bien podría ser, "sí". Los investigadores del estudio señalan acertadamente que el libre acceso a la atención sanitaria en Dinamarca reduce la probabilidad de sesgo de detección, pero el acceso libre no nivela totalmente el campo de juego. En estos análisis, las usuarias de TH eran mejor educadas que las no usuarias [4]. La educación puede influir en las decisiones de usar TH y buscar asistencia médica por una variedad de síntomas y, por lo tanto, someterse a una evaluación diagnóstica [14,15]. En su cuidadosa consideración de posibles factores de confusión, los autores señalan posibles vínculos entre los meningiomas y alergias, diabetes, derrames cerebrales y ciertos medicamentos (estatinas, aspirina, AINES, medicamentos contra el asma y antihistamínicos) [4]. Cada uno de estos posibles factores de confusión se encontró de hecho significativamente más a menudo en sus casos que en los controles. Es posible que las mujeres con meningiomas tenían peor estado de salud (por ejemplo, con más frecuencia diabetes o hiperlipidemia) que otras mujeres. También es posible que tenían más conductas de búsqueda de salud que contribuyeron tanto al uso de TH y también al uso de procedimientos de imagen. Los autores ajustaron por factores de confusión reconocidos, pero no fueron capaces de ajustar por factores de confusión que no identificaron. Estas consideraciones ponen de relieve algunas de las dificultades inherentes a la realización de investigación observacional incluso la de alta calidad. Ellos no quieren decir que los investigadores daneses están equivocados o deberían haber abordado el problema de manera diferente. Ellos reducen la certeza de cualquier conclusión acerca del rol causal de la TH en la determinación del riesgo de meningioma.

Victor W. Henderson

Departments of Health Research & Policy and of Neurology & Neurological Sciences, Stanford University, Stanford, California, United States

References

  1. Longstreth WT Jr, Dennis LK, McGuire VM, Drangsholt MT, Koepsell TD. Epidemiology of intracranial meningioma. Cancer 1993;72:639-48.
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  2. Leães CG, Meurer RT, Coutinho LB, Ferreira NP, Pereira-Lima JF, da Costa Oliveira M. Immunohistochemical expression of aromatase and estrogen, androgen and progesterone receptors in normal and neoplastic human meningeal cells. Neuropathology 2010;30:44-9.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19703265

  3. Chamoun R, Krisht KM, Couldwell WT. Incidential meningiomas. Neurosurg Focus 2011;31:E19.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22133182

  4. Andersen L, Friis S, Hallas J, Ravn P, Schrøder HD, Gaist D. Hormone replacement therapy increases the risk of cranial meningioma. Eur J Cancer 2013 June 22. Epub ahead of print.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23800670

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  10. Claus EB, Calvocoressi L, Bondy ML, Wrensch M, Wiemels JL, Schildkraut JM. Exogenous hormone use, reproductive factors, and risk of intracranial meningioma in females. J Neurosurg 2013;118:649-56.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23101448

  11. http://www.dailymail.co.uk/health/article-2353384/HRT-increases-risk-getting-brain-tumour-30-women-taking-hormones-long-time-danger.html. Accessed July 3, 2013
  12. http://www.thesun.co.uk/sol/homepage/woman/health/health/4992383/hrt-brain-tumour-risk.html. Accessed July 10, 2013
  13. de Villiers TJ, Pines A, Panay N, et al. Updated 2013 International Menopause Society recommendations on menopausal hormone therapy and preventive strategies for midlife health. Climacteric 2013;16:316-37.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23672656

  14. Keating NL, Cleary PD, Rossi AS, Zaslavsky AM, Ayanian JZ. Use of hormone replacement therapy by postmenopausal women in the United States. Ann Intern Med 1999;130:545-53.
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    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23006844

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