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Menopause Live - IMS Updates
InFocus

Date of release: 14 April, 2014

What if?


In a recent publication, under the section heading 'Personal Perspectives', Dr James Simon considers hypothetical comparisons between oral conjugated equine estrogens (CEE) and transdermal estradiol and between oral medroxyprogesterone acetate (MPA) and oral micronized progesterone for their effects on four primary outcomes of the Women’s Health Initiative (WHI) [1]: cardiovascular disease risk, cerebrovascular disease risk, venous thromboembolism risk, and breast cancer risk. Although the discussion in this article focused on transdermal estradiol delivered through patches, gels, or lotions, it could be broadened to include all forms of non-oral estrogen administration. After a brief review of the WHI and a survey of the relevant literature in which the safety of these various hormone therapies was assessed or compared, the author used statistical methods to ascertain the attributable risk of venous thromboembolism for transdermal estradiol versus oral hormone therapy and imputed those risks into the WHI primary outcomes.

Comment

This is not a regular comment for Menopause Live, but rather an appraisal. Although medicine is not accurate as mathematics is, it cannot be based on a 'what if' situation, since the treating physician makes decisions after considering both the individual clinical facts and personal experience. Still, the 'what if' issue here is not purely fiction, but an attempt to extrapolate results from studies in women using transdermal estradiol and progesterone to the WHI arena, where CEE and MPA were the only study medications. The manuscript is built in a very logical way, first bringing the up-to-date information on all available aspects of the WHI study results, then discussing the four risk domains mentioned earlier in regard to current knowledge on the potential relevant adverse effects of non-oral estradiol and progesterone, and finally bringing the author's conclusions. The main message, which is not innovative, but well phrased and referenced, is that 'postmenopausal hormones' should not be regarded as a single entity, and therefore the WHI results should not be the sole basis for guidelines and recommendations. Hormonal products which do not contain CEE or MPA might have a different risk profile and, in fact, have a more favorable benefit–risk balance. Understanding these important nuances must lead to better implementation of the vast data on postmenopausal hormone therapy and a more rational clinical approach, which truly considers the best options for the individual patient. There is no place for the fear of using hormones which appeared after the first release of the WHI trial results because of mis-interpreted related risks. Appropriate hormonal preparations, especially in healthy women during the first decade postmenopause are safe and effective. I suggest that health-care providers should read Simon's article and use its take-home messages during discussions with women prior to decisions on hormone therapy.

Comentario

Amos Pines
Sackler School of Medicine, Tel-Aviv University, Tel-Aviv, Israel

    References

  1. Simon JA. What if the Womens Health Initiative had used transdermal estradiol and oral progesterone instead? Menopause 2014 Jan 6. Epub ahead of print
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24398406


El siguiente comentario es una traducción de una contribución original en Inglés enviada a los miembros el Mayo 20, 2013. La traducción ha sido gentilmente efectuada por el

Dr Peter Chedraui

Las mujeres menopáusicas sintomáticas cuestan más

Kleinman y sus colegas han tratado de cuantificar la carga económica de los empleados que son diagnosticadas con síntomas de la menopausia [1]. Su estudio basado en regresión analizó la base de datos de empleadores de EEUU entre el 2001–2010 en el ámbito médico, de farmacia, permisos por enfermedad, discapacidad, indemnización de los trabajadores, y productividad. Se identificó mediante los reclamos médicos una cohorte de mujeres empleadas con síntomas diagnosticados de la menopausia (SDM), de edad superior a 40 años. Los empleados control fueron apareados por edad, empleador, longitud del plan de enrolamiento, y fecha de enrolamiento. El estudio incluyó a 17,322 mujeres en cada cohorte. Los empleados con SDM tenían significativamente mayores costos médicos ($4315 vs $2972, p < 0.001), costos de farmacia ($1366 vs $908, p < 0.001), costos por licencia por enfermedad ($647 frente a $599, p < 0.001), y días de licencia por enfermedad (3.57 vs 3.30, p < 0.001). Los empleados con SDM tenían 12.2% (p = 0.007) menor productividad por hora y 10.9% (p = 0.014) menor productividad anual que los controles.

Comentario

Durante muchos años, el debate sobre la necesidad de usar la terapia hormonal postmenopáusica (TH) se ha centrado en sus posibles efectos protectores (hueso, sistema cardiovascular, cognición), incluso en mujeres asintomáticas. Los datos del ensayo WHI fueron destructivos para este concepto, ya que pusieron en conocimiento de la relación riesgo-beneficio, lo que al principio parecía ser tan desfavorable. De alguna manera, el debate dio mucho menos valor a las cuestiones de calidad de vida e ignoró el hecho de que la mayoría de las mujeres que usan hormonas en realidad buscan alivio de los síntomas relacionados con la menopausia, que pueden ser tratadas eficazmente con la TH [2]. Los programas de atención de salud y de reembolso deben tener en cuenta varios parámetros económicos, y por lo tanto el pago justo para una mejor calidad de vida no suele ser una prioridad. Hace varios años, Salpeter y sus colegas presentaron un modelo farmacoeconómico para el uso de hormonas, que se basaba en datos de grandes estudios previos, incluido el WHI [3]. Llegaron a la conclusión de que las mujeres que toman TH durante 15 años, comenzando a la edad de 50 años, y luego siguieron su curso de la vida, pueden esperar una ganancia de 1.49 años de calidad de vida ajustados (QALYs), con un costo de 2438 USD/QALY, en comparación con no usuarias. Esta forma bien aceptada de medir la costo-efectividad de cualquier tratamiento podría servir como una plataforma para los responsables políticos y las aseguradoras para justificar la promoción del uso de TH, ya que un valor de 2500 dólares por QALY es considerado en los EE.UU como un muy barato y por lo tanto un precio muy digno para una intervención médica. Como un ejemplo, los estudios sobre la terapia con estatinas en el Reino Unido evaluaron los costos de una QALY, en el contexto de la prevención primaria de la enfermedad coronaria, a ser 8000–30,000 £ [4]. El estudio de Kleinman y colegas aporta nuevas perspectivas, ya que también se examinan aspectos relacionados con la productividad del trabajo [1]. Las empleadas con síntomas de la menopausia tienen un rendimiento inferior, con dos unidades menores de trabajo por hora, en comparación con las mujeres sin síntomas. Las mujeres sintomáticas tienen tendencia a estar deprimidas, tenían más problemas emocionales, y consumen más inhibidores de la recaptación de la serotonina y tranquilizantes. Tenían una media de 3.57 permisos por enfermedad por año, en comparación con 3.3 en las mujeres no sintomáticos (p < 0.001). En otra encuesta, el incremento anual del gasto total de la atención sanitaria en las mujeres menopáusicas con síntomas en los EE.UU se estimó entre 500 a 800 USD [5]. Sin embargo, el presente estudio pone parámetros adicionales en la ecuación y, por tanto, muestra las diferencias más amplias, con costos 40% más altos relacionados con el hecho de ser mujer sintomática. Esta cifra, sin duda tiene un impacto en la economía de cualquier nación, y los restantes, la pregunta interesante es si la TH y la consiguiente mejora de la calidad de vida dará lugar a una reducción de esta carga económica.

Amos Pines

Department of Medicine T, Ichilov Hospital, Tel-Aviv, Israel

References

  1. Kleinman NL, Rohrbacker NJ, Bushmakin AG, et al. Direct and indirect costs of women diagnosed with menopause symptoms. J Occup Environ Med 2013 Mar 25. Epub ahead of print
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23532198

  2. Pines A, Sturdee DW, MacLennan AH. Quality of life and the role of menopausal hormone therapy. Climacteric 2012;15:213-16.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22612606

  3. Salpeter SR, Buckley NS, Liu H, Salpeter EE. The cost-effectiveness of hormone therapy in younger and older postmenopausal women. Am J Med 2009;122:42-52.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19114171

  4. Ward S, Lloyd Jones M, Pandor A, et al. A systematic review and economic evaluation of statins for the prevention of coronary events. Health Technol Assess 2007;11:1-160.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17408535

  5. Kjerulff KH, Frick KD, Rhoades JA, Hollenbeak CS. The cost of being a woman: a national study of health care utilization and expenditures for female-specific conditions. Womens Health Issues 2007;17:13-21.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17321943

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