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Menopause Live - IMS Updates
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Date of release: 15 June, 2015

So do we have anything really new on HRT recently?


Let's make a quick search in PubMed, using the key words 'menopause' and 'hormone therapy' (HT), and looking at included publications dated 2015. My search was done on May 10 and I found 143 hits in English, but among those only 16 were relevant articles. There were three trials [1-3], and one report on the methodology of an ongoing trial [4], one Cochrane systematic review [5], no meta-analyses, no guidelines or consensus papers, eight reviews (six on estrogen/progestin; two on DHEA), one editorial, one letter, one paper detailing a mobile app for menopausal symptom management and hormonal/non-hormonal therapy decision-making. Although a 4-month survey may not be enough to draw conclusions, this gloomy yield reflects the real-life situation when the scientific interest in HT is very minimal and the money invested in related research has been constantly decreasing. Large databases, such as from the WHI observational study, the Korean KNHANES study, the US SWAN study and others are still producing statistics on various aspects of the menopause, yet it seems that the leftover topics that are currently published are sometimes focused on narrow clinical scenarios, rather than on the main issues. Here are some recent examples: BMI and sexual functioning, BMI and proton pump inhibitors, reproductive history and risk of lung cancer, antioxidant micronutrients and the risk of renal cell carcinoma, age at first delivery and osteoporosis risk, are some of the recent issues that were investigated; a Cochrane review summarized the data on HT and progression of SLE. 


 


Thus, it seems that the enthusiasm to know and to better understand the mechanisms and outcomes of HT that led to a flood of information 15–20 years ago has disappeared. On the other hand, the post-WHI tornado with endless debates on the benefit–risk balance of HT has also come to an end, and the recent reviews by the principal WHI investigators on the association of hormone use and breast cancer or coronary artery disease risk actually narrowed the gaps between the various opinions and strengthened the points of overall agreement. Chlebowski and Anderson wrote that 'The absolute breast cancer risk for relatively short-term (2–4 years) use of combined hormone therapy is small … there was an overall reduction of breast cancer incidence seen with estrogen alone use … women with prior hysterectomy can be assured that short-duration estrogen-alone use for climacteric symptom management is relatively safe' [6]. Bhupathiraju and Manson addressed the coronary and breast issues as follows: 'For CHD, the risks were elevated for women with metabolic syndrome or high low-density lipoprotein cholesterol concentrations but not in women without these risk factors … CEE+MPA increased breast cancer risk, whereas CEE alone had a protective effect. The absolute risks of HT were low in younger women (ages 50–59 years) and those who were within 10 years of menopause onset' [7].


 


The above-mentioned Cochrane systematic review on prevention of cardiovascular disease concluded that 'Those who started hormone therapy less than 10 years after the menopause had lower mortality (moderate-quality evidence) and coronary heart disease (composite of death from cardiovascular causes and non-fatal myocardial infarction) (moderate-quality evidence), though they were still at increased risk of venous thromboembolism (high-quality evidence) compared to placebo or no treatment. There was no strong evidence of effect on risk of stroke in this group. In those who started treatment more than 10 years after the menopause, there was high-quality evidence that it had little effect on death or coronary heart disease between groups, but there was an increased risk of stroke (high-quality evidence) and venous thromboembolism (high-quality evidence)' [5]. 


 


So, if a PubMed search reflects the future of HT, my impression is that we may expect a quiet period in what used to be a war zone. Instead, we should look for innovations and excitements in the other fields of adult women's health, such as new therapies for female cancers, the effects of the individual gene expression on health and disease, understanding the aging processes, etc.

Amos Pines
Sackler School of Medicine, Tel-Aviv University, Tel-Aviv, Israel

    References

  1. Tuomikoski P, Ylikorkala O, Mikkola TS. Postmenopausal hot flushes and bone mineral density: a longitudinal study. Acta Obstet Gynecol Scand 2015;94:198-203
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/254212132

  2. Ensrud KE, Guthrie KA, Hohensee C, et al. Effects of estradiol and venlafaxine on insomnia symptoms and sleep quality in women with hot flashes. Sleep 2015;38:97-108
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25325454

  3. Mikkola TS, Tuomikoski P, Lyytinen H, et al. Estradiol-based postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular and all-cause mortality. Menopause 2015 Mar 23. Epub ahead of print
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25803671

  4. Mirkin S, Amadio JM, Bernick BA, Pickar JH, Archer DF. 17β-Estradiol and natural progesterone for menopausal hormone therapy: REPLENISH phase 3 study design of a combination capsule and evidence review. Maturitas 2015;81:28-35
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25835751

  5. Hormone therapy for preventing cardiovascular disease in post-menopausal women. Boardman HM, Hartley L, Eisinga A, et al. Cochrane Database Syst Rev 2015 Mar 10;3:CD002229. doi: 10.1002/14651858.CD002229.pub4
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25754617

  6. Chlebowski RT, Anderson GL. Menopausal hormone therapy and breast cancer mortality: clinical implications. Ther Adv Drug Saf 2015;6:45-56
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25922653

  7. Bhupathiraju SN, Manson JE. Menopausal hormone therapy and chronic disease risk in the Womens Health Initiative: is timing everything? Endocr Pract 2014;20:1201-13
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25297663


El siguiente comentario es una traducción de una contribución original en Inglés enviada a los miembros el Septiembre 23, 2013. La traducción ha sido gentilmente efectuada por el

Dr Peter Chedraui

Antihipertensivos y riesgo de cáncer de mama

Recientemente, otra potencial 'bomba' explotó, con la publicación en línea de un estudio que demostró que las terapias comunes para controlar la presión arterial podrían tener un efecto sobre el riesgo de cáncer de mama [1]. El estudio, que fue observacional y retrospectivo, se basó en entrevistas con pacientes de cáncer de mama y controles sanos comparables en Seattle, EE.UU. Se preguntó a las mujeres si utilizaron medicamentos antihipertensivos y, si lo hacían, qué tipo, cuándo y por cuánto tiempo. La cohorte incluyó 880 mujeres con cáncer de mama invasivo ductal, 1027 mujeres con cáncer de mama invasivo lobular y 856 mujeres sin cáncer que sirvieron como controles. Los resultados mostraron que aquellas que tomaban actualmente bloqueadores de los canales de calcio por más de 10 años tenían aproximadamente 2.5 veces el riesgo de cáncer de mama (tanto ductal y lobulillar) en comparación con las mujeres sanas, mientras que el uso de antagonistas de la angiotensina II se asoció con una disminución no significativa en el riesgo, y los diuréticos o betabloqueantes eran neutrales en este sentido. Períodos más cortos de uso no se asociaron con un cambio en el riesgo de cáncer de mama.

Comentario

Estoy seguro de que esta noticia va a llegar a los titulares, ya que se trata de dos enfermedades importantes de la mediana edad y mayor. Sin embargo, como en muchos otros escenarios similares, uno debe leer el manuscrito en su conjunto y no sólo el título y el resumen. Hay muchos asuntos que tratar antes de aferrarse a los datos como ellos lo hacen. En primer lugar, la cohorte quizá no era lo suficientemente grande, y el estudio se basó en entrevistas/auto-informe, sujeto a la memoria de los encuestados. En segundo lugar, algunas preguntas interesantes como las dosis de los medicamentos que tomaron no fueron registrados y analizados. En tercer lugar, todavía no hay una explicación plausible para esta asociación entre el cáncer y el tratamiento antihipertensivo. Algunos investigadores han planteado la hipótesis de que los bloqueadores de los canales de calcio podrían inhibir la apoptosis mediante el aumento de los niveles de calcio intracelular, aunque la evidencia de apoyo en este sentido es insuficiente. En cuarto lugar, la sección de discusión del artículo aporta información de estudios anteriores sobre esta problemática, que mostraron resultados inconsistentes. El estudio cohorte de Maestros de California encontró que el uso de diuréticos durante 10 años o más se asoció con un aumento del riesgo del 16% para el cáncer de mama, mientras que el uso de antagonistas del calcio e inhibidores de la ECA no [2]. Un análisis de casos y controles derivados de la Base de Datos del General Practice Research en el Reino Unido no encontró asociación de enfermedad con individuos que alguna vez hayan usado inhibidores de la ECA, bloqueadores de los canales de calcio, o β-bloqueantes durante 5 o más años [3]. El mismo grupo de investigación de Seattle realizó un estudio anterior de casos y controles basado en la población (completamente separado del presente estudio) que encontró que el uso actual de los diuréticos tiazídicos y ahorradores de potasio se asoció con un 40% y un 60% de aumento en el riesgo de cáncer de mama, respectivamente (no se evaluó la duración del uso entre los usuarios actuales) [4]. En general, de los 12 estudios que han evaluado al menos una clase de agente antihipertensivo, los resultados son algo inconsistentes: cuatro estudios encontraron que el uso de bloqueadores de los canales de calcio o diuréticos se asocia positivamente con el riesgo de cáncer de mama, pero ocho estudios no reportaron asociaciones. Es de notar que estos estudios variaron en su metodología y los parámetros analizados. Li y colegas creen que la calidad de sus actuales datos es suficiente para establecer una conclusión razonable de que el uso a largo plazo de los bloqueadores de los canales de calcio puede aumentar el riesgo de cáncer de mama. Sin embargo, los investigadores dicen que se necesita confirmación de los resultados del estudio antes de hacer recomendaciones clínicas. Un editorial por Coogan al mismo JAMA sobre el tema apoya esta conclusión [5]. El Dr. Coogan no está recomendando la suspensión del tratamiento a los 10 años de uso debido a que los datos provienen de un estudio observacional, que no puede probar causalidad y por sí mismo no puede hacer un caso para el cambio en la práctica clínica. La mejor manera de desarrollar mejor biología humana podría ser el modelo de ensayo y error evolutivo natural, donde sólo sobreviven los más fuertes, pero esta evolución lleva millones de años. La medicina moderna ha cambiado esta situación dramática y ha traído la longevidad cerca de los 100 años mediante manipulaciones activas de la fisiología humana. Sin embargo, la aparición de efectos adversos inesperados y los riesgos siempre son esperados durante el tratamiento farmacológico prolongado. Nada en la medicina es puramente óptimo y, por lo tanto, el equilibrio entre el lado bueno y el lado negativo de la terapia es lo que importa. Aún está por verse si este estudio tendría un impacto sobre las tendencias de prescripción de los medicamentos.

Amos Pines

Department of Medicine T, Ichilov Hospital, Tel-Aviv, Israel

References

  1. Li CI, Daling JR, Tang MT, et al. Use of antihypertensive medications and breast cancer risk among women aged 55 to 74 years. JAMA Intern Med 2013 August 5. Epub ahead of print
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23921840

  2. Largent JA, Bernstein L, Horn-Ross PL, et al. Hypertension, antihypertensive medication use, and breast cancer risk in the California Teachers Study cohort. Cancer Causes Control 2010;21:1615-24.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20526803

  3. Meier CR, Derby LE, Jick SS, Jick H. Angiotensin-converting enzyme inhibitors, calcium channel blockers, and breast cancer. Arch Intern Med 2000;160:349-53.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10668837

  4. Li CI, Malone KE, Weiss NS, et al. Relation between use of antihypertensive medications and risk of breast carcinoma among women ages 65-79 years. Cancer 2003;98:1504-13.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14508839

  5. Coogan PF. Calcium-channel blockers and breast cancer. A hypothesis revived. JAMA Intern Med 2013 August 5. Epub ahead of print.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23921818

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