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Date of release: 22 July, 2013 (Julio 22, 2013)

Mortality toll due to avoiding estrogen therapy in hysterectomized women: estimates for 2002–2011


Sarrel and colleagues [1] calculated the mortality toll due to avoiding estrogen in hysterectomized women aged 50–59 between 2002 and 2011. The calculation was motivated by the Women's Health Initiative (WHI) estrogen-only trial report in 2011 [2] which indicated an excess mortality in women in this age group who did not take estrogen, i.e. received placebo. The excess mortality was 13/10,000 women/year. Twelve of the 13 deaths were due to cardiovascular disease. An increase in deaths from invasive breast cancer was also seen in the women who received placebo [3]. The Yale research team calculated the best point estimates for the total excess mortality for hysterectomized women aged 50–59 in the United States from 2002 through 2011 to be between 40,292 and 48,835.


 


A calculation was made for each of the years using the excess mortality rate of 13/10,000/year, annual US Census population estimates, hysterectomy rates as reported in the peer-reviewed literature, and percent decline in estrogen use each year compared to 2001, as reported in the WHI paper [2]. Adjustment was made for different pre-2002 rates of estrogen use depending on whether or not ovaries had been retained at the time of hysterectomy. The best point estimates represent the aggregate of all the years taking into account all the assumptions.

Cifra de mortalidad por evitar la terapia con estrógenos en mujeres histerectomizadas: las estimaciones para 2002–2011

Sarrel y colegas [1] calcularon la cifra de mortalidad por evitar el uso de estrógeno en mujeres histerectomizadas de 50–59 entre los años 2002 y 2011. El cálculo fue motivado por el reporte de solo estrógenos del 2011 de la Iniciativa de Salud de las Mujeres (WHI) [2], que indicaba un exceso de mortalidad en mujeres en este grupo de edad que no tomaban estrógenos, es decir, recibieron placebo. El exceso de mortalidad fue de 13/10,000 mujeres/año. Doce de las 13 muertes se debieron a enfermedades cardiovasculares. También se observó un aumento en las muertes por cáncer de mama invasivo en las mujeres que recibieron placebo [3]. El equipo de investigación de Yale calculó las mejores estimaciones puntuales para el exceso de mortalidad total para mujeres histerectomizadas de 50–59 años en los Estados Unidos entre 2002 y 2011 a estar entre 40,292 y 48,835. Se realizó un cálculo para cada uno de los años, utilizando la tasa de exceso de mortalidad de 13/10,000 año, las estimaciones anuales de población del Censo de EE.UU., las tasas de histerectomía como se reporta en la literatura revisada por pares, y el porcentaje de disminución de uso de estrógenos cada año en comparación con 2001, según se informa en el documento del WHI [2]. Se efectuó ajuste para diferentes tipos de tasa de uso de estrógenos pre-2002 en función de si o no los ovarios habían sido retenidos en el momento de la histerectomía. Las mejores estimaciones puntuales representan el agregado de todos los años, teniendo en cuenta todos los supuestos.

Comment

Following the WHI estrogen plus progestogen trial report in 2002 [4], a severe decline occurred in the use of all postmenopausal hormone therapies. The differences between the effects of estrogen plus progestogen compared to estrogen alone were not clearly explained. Although the report applied to women with a uterus and to those who used a specific estrogen/progestogen combination, hysterectomized women were also affected and a generalized avoidance of estrogen-alone therapy (ET) resulted. By 2005, decline in ET use by these women reached almost 60% and by 2011 the decline was greater than 70% compared to 2001 [2]. One recent publication [5] puts the decline in ET use as high as 87%. 
 
The current population estimate for 50–59 year olds in the United States is over 22 million. The estimate for women in this age group with no uterus is about 8 million. In the past, more than 90% of these women would have been using ET when they were in their fifties. Now, with an 87% decline in use,  the current ET use rate is as low as 7.5% [5]. One reason for the 87% decline is that less than 40% of women are being offered ET at the time of hysterectomy and oophorectomy, with 25% or less using ET 10 months later [6].
 
Failure to differentiate between ET and estrogen plus progestogen therapy is but one reason for the avoidance of ET. Additionally, there has been little attention paid to the positive and life-saving effects of ET in hysterectomized women age 50–59 years. This important information appears not to be reaching health-care providers, the media, and the women who need to know these findings [7].
 
There will be millions more women at risk in the decade to come due to the baby-boomer population increase and even fewer using estrogen than in 2002–2011. The situation is urgent as the projections for excess deaths due to not using estrogen in the next decade are a multiple of the 2002–2011 mortality estimate. Hopefully, this publication will encourage a more constructive interaction between scientific reporting, media coverage, health-care provider education, and greater awareness of the results of taking ET by the women who could benefit most.

Comentario

Luego del reporte del ensayo WHI de estrógeno más progestágeno en 2002 [4], una disminución severa se produjo en el uso de todas las terapias de hormonas postmenopáusicas. No se explicaron claramente las diferencias entre los efectos de los estrógenos más progestágenos en comparación con el estrógeno solo. Aunque el informe se aplica a las mujeres con un útero y para aquellas que utilizan una combinación específica de estrógeno/progestágeno, las mujeres histerectomizadas también se vieron afectadas y resultó en una evasión generalizada de la terapia de estrógenos solos (ET). Para el año 2005, la disminución del uso de ET por parte de estas mujeres alcanzó casi el 60% y en el 2011 el descenso fue superior al 70% con respecto a 2001 [2]. Una publicación reciente [5] evidencia un descenso del uso de la ET tan alta como 87%. La estimación actual de la población de 50 a 59 años en los Estados Unidos es de más de 22 millones. La estimación para las mujeres en este grupo de edad sin útero es alrededor de 8 millones. En el pasado, más del 90% de estas mujeres habría estado usando ET cuando estaban en sus cincuentas. Ahora, con un descenso de 87% en el uso, la tasa actual de uso de ET es tan bajo como 7.5% [5]. Una de las razones de la disminución del 87% es que a menos del 40% de las mujeres se les están ofreciendo ET en el momento de la histerectomía y la ooforectomía, con un 25% o menos usando ET 10 meses después [6]. El fracaso para diferenciar entre la ET y la terapia con estrógenos y progestágenos es solo una de las razones para evitar la ET. Además, ha habido poca atención a los efectos positivos y salvadores de vida de la ET en mujeres histerectomizadas entre 50–59 años. Esta importante información parece no estar llegando a los proveedores de salud, los medios de comunicación, y las mujeres que necesitan conocer estos resultados [7]. Habrá más millones de mujeres en situación de riesgo en la década por venir debido al aumento de la población del baby-boomer y aún menos usando estrógeno que entre 2002–2011. La situación es urgente, ya que las proyecciones para el exceso de muertes debido a no usar estrógeno en la próxima década son un múltiplo de la estimación de la mortalidad de 2002–2011. Con suerte, esta publicación estimulará una interacción más constructiva entre la información científica, la cobertura de los medios de comunicación, el proveedor y educador de salud, y una mayor conciencia de los resultados de tomar ET por parte de las mujeres que podrían beneficiarse más.

Philip M. Sarrel


Professor Emeritus of Obstetrics and Gynecology and Professor Emeritus of Psychiatry, Yale University, New Haven, Connecticut, USA



    References

  1. Sarrel PM, Njike Y, Vinante V, Katz DL. The mortality toll of estrogen avoidance: an analysis of excess deaths among hysterectomized women age 50 to 59. Am J Pub Health 2013 July 18. Epub ahead of press. doi: 10.2105/AJPH.2013.301295




  2. LaCroix AZ, Chlebowski RT, MansonJE, et al. Health outcomes after stopping conjugated equine estrogens among postmenopausal women with prior hysterectomy: a randomized controlled trial. JAMA 2011;305:1305-14.


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21467283

  3. Chlebowski RT, Anderson GL. Changing concepts: menopausal hormone therapy and breast cancer. J Natl Cancer Inst 2012;104:517-27.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22427684

  4. Writing Group for the Womens Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. Principal results from the Womens Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288:321-33.


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12117397

  5. Sprague BL, Trentham-Dietz A, Cronin KA. A sustained decline in postmenopausal hormone use: results from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2010. Obstet Gynecol 2012;120:595-603.


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22914469

  6. Chubaty A, Shandro MT, Schuurmans N, Yuksel N. Practice patterns with hormone therapy after surgical menopause. Maturitas 2011;69:69-73.


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21396791

  7. Brown S. Shock, terror and controversy: how the media reacted to the Womens Health Initiative. Climacteric 2012;15:275-80.


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22612615


El siguiente comentario es una traducción de una contribución original en Inglés enviada a los miembros el Enero 14, 2013. La traducción ha sido gentilmente efectuada por el

Dr Peter Chedraui

¿Cuándo y con qué frecuencia debemos medir la densidad mineral ósea?

En un estudio publicado a principios de este año, Margaret Gourlay y colegas trataron de proponer estrategias para determinar los intervalos de tamizaje de las pruebas de densidad mineral ósea (DMO) [1]. Desde entonces, el trabajo ha sido discutido en la sección de correspondencia de la revista [2-5]. Los autores analizaron datos de 4957 mujeres de 67 años o más de edad, reclutadas en 1986 en los EE.UU., que no tenían osteoporosis al inicio del estudio y que fueron seguidas longitudinalmente hasta un máximo de 15 años en el Estudio de las Fracturas Osteoporóticas (SOF) [6]. Para este análisis, el 49% de la población total del estudio fue excluido, ya sea porque ya tenían osteoporosis, según la definición de la Organización Mundial de la Salud (25%) [7] o estaban bajo tratamiento para osteoporosis o por datos de DMO incompletos. Se midió la DMO por DEXA en el cuello femoral y cadera total. La resultante primaria fue determinar el intervalo de prueba de DMO en estas mujeres, que se define como el tiempo estimado para que el 10% de los sujetos hagan la transición hacia osteoporosis partiendo de una densidad ósea normal u osteopenia al inicio del estudio, antes de que ocurra una fractura de cadera o vertebral clínica y antes que se iniciara el tratamiento para la osteoporosis. Las participantes fueron clasificadas en cuatro grupos de acuerdo con el rango de puntuación T (el puntaje T más bajo en cuello femoral o cadera total): DMO normal (puntaje T ≥ 1.00), osteopenia leve (puntaje T -1.01 a -1.49), osteopenia moderada (puntaje T -1.50 a -1.99), y osteopenia avanzada (puntaje T -2.00 a -2.49). Sesenta y dos por ciento de las mujeres con osteopenia avanzada, 21% con osteopenia moderada, y menos del 5% con osteopenia leve, y ni siquiera 1% con DMO normal hicieron la transición a la osteoporosis. En referencia a los cálculos con modelos paramétricos de incidencia acumulada, los autores concluyen que la osteoporosis se desarrollaría en menos del 10% de las mujeres mayores durante intervalos de re-tamizaje de aproximadamente 1 año para las mujeres con osteopenia avanzada, de 5 años para las mujeres con osteopenia moderada, y 15 años para las mujeres con densidad ósea normal u osteopenia leve, y, por lo tanto, proponen tales intervalos de prueba para cada grupo.

Comentario

Una rápida respuesta por parte de la Sociedad Internacional de Densitometría Clínica (ISCD) resumió las preocupaciones de muchos médicos en las siguiente sugerencias [8]: • El enfoque solo basado en la DMO, sin la inclusión de factores de riesgo clínicos, llevaría a sub-diagnósticos en muchos pacientes que necesitan tratamiento. • No se identificarían ni las mujeres con osteoporosis por DMO de la columna lumbar, ni las mujeres con fracturas morfométricas de compresión vertebral (hasta un 30% presentan osteopenia densitométrica). • Las mujeres de ≥ 67 años de edad con DMO normal u osteopenia leve, por ej, mujeres que muy probablemente no perderían tanto la masa ósea en sus primeros 15 años de postmenopausia, serían muy poco probable de convertirse en osteoporóticas en los próximos 15 años, a menos que incurran en enfermedades o requieran medicamentos que dañan al hueso. Este último grupo no sería identificado como pacientes en situación de riesgo cuando solo se basa en DMO. Los autores afirman, sin embargo, que las estimaciones de los intervalos de prueba de DMO resultaron ser sólidas después del ajuste para los factores de riesgo clínicos, pero se permite que los médicos decidan volver a evaluar a los pacientes antes de éstos intervalos de tamizaje estimados si existen evidencias de actividad o movilidad disminuida, pérdida de peso u otros factores de riesgo que no se consideran en sus análisis. • Las mujeres postmenopáusicas más jóvenes, que suelen perder hueso más rápidamente, no se estudiaron. Ha sido ampliamente aceptado que la evaluación del riesgo de fractura no debe basarse únicamente en la medición de la DMO sino en algoritmos que combinen los factores de riesgo clínicos con los resultados de laboratorio y pruebas DEXA [2, 3]. Varias herramientas de predicción se han desarrollado para ayudar a los médicos a evaluar el riesgo individual de un paciente; pero ninguno de ellas es perfecta, por supuesto, teniendo en cuenta la complejidad de los factores causales que conducen a fracturas osteoporóticas, pero por el momento son más precisas que solo las pruebas de DMO [9]. Algunos factores de riesgo no se traducen en una DMO baja antes de que ocurran fracturas, por ejemplo, diabetes tipo 2, como se ha reportado recientemente [10]. Los niveles altos de glucosa en la diabetes tipo 2 llevan a la acumulación de productos avanzados finales de glicosilación (AGE) en la matriz orgánica del hueso. Tal colágeno distorsionado por edad afecta los huesos para que aparezcan densos en la DEXA, pero lo hace más quebradizo y frágil. Por lo tanto, muchos pacientes con diabetes tipo 2 en riesgo de fracturas no se identificarían cuando se enfoca exclusivamente en la DMO. El documento en discusión conlleva al lector a cuestionar la categoría de "osteopenia", ya que las mujeres con “osteopenia leve" bien podrían ser asignadas a la categoría de “normal” y, aún más importante, las mujeres con "osteopenia avanzada" a la categoría de "osteoporosis". Dado que la mayoría de las fracturas no ocurren en pacientes con valores de DMO indicativos de osteoporosis, sino osteopenia o normal [11], muchos de los cuales son también menores de 65 años de edad, el enfoque debe centrarse en la detección de cambios de DMO por unidad de tiempo en los primeros años de postmenopausia, integrada a modelos validados de riesgo de fractura. Si la intención es mejorar la detección del riesgo de fractura, una primera prueba de DMO preferentemente debe llevarse a cabo alrededor de los 55 años de edad, combinado con una evaluación obligatoria y completa de los factores clínicos de riesgo. El intervalo hasta la siguiente prueba debe depender del riesgo individual calculado y sería muy probable que esto sea entre 1 y 5 años más tarde. Por lo tanto, el mensaje entregado por la publicación de Gourlay y sus colegas da una señal equivocada a las autoridades, que están fijos en la mayoría de los países en los umbrales de 65 años de edad y puntaje Tde -2.5 en la DMO.

Ewald Boschitsch

Head of the KLIMAX Menopause and Osteoporosis Clinic, Vienna, Austria

References

  1. Gourlay ML, Fine JP, Preisser JS, et al. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Bone-density testing interval and transition to osteoporosis in older women. N Engl J Med 2012;366:225-33.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22256806

  2. Cheung AM, Papaioannou A; Osteoporosis Canada Scientific Advisory Council Guidelines Committee. Bone-density testing interval and transition to osteoporosis. N Engl J Med 2012;366:1546; author reply 1547-8.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22512490

  3. Lewiecki EM, Miller PD, Bilezikian JP. Bone-density testing interval and transition to osteoporosis. N Engl J Med 2012;366:1546-7; author reply 1547-8.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22512491

  4. Yu EW, Finkelstein JS. Bone density screening intervals for osteoporosis: one size does not fit all. JAMA 2012;307:2591-2. Erratum in JAMA 2012;308:1432.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22735425

  5. Gourlay ML, Preisser JS, Ensrud KE. Bone density testing in older women. JAMA 2012;308:1428-9.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23047349

  6. Cummings SR, Black DM, Nevitt MC, et al. Appendicular bone density and age predict hip fracture in women. The Study of Osteoporotic Fractures Research Group. JAMA 1990;263:665-8.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2404146

  7. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. 1994 World Health Organ Tech Rep Ser 843:1129.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7941614

  8. ISCD response to Gourlay et al. (NEJM 2012;366:225), 2012 Jan 20.
    http://www.iscd.org/

  9. Collins GS, Michaëlsson K. Fracture risk assessment: state of the art, methodologically unsound, or poorly reported? Curr Osteoporos Rep 2012;10:199-207.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22688862

  10. Leslie WD, Rubin MR, Schwartz AV, Kanis JA. Type 2 diabetes and bone. J Bone Miner Res 2012;27:2231-7.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23023946

  11. Siris ES, Chen YT, Abbott TA, et al. Bone mineral density thresholds for pharmacological intervention to prevent fractures. Arch Intern Med 2004;164:110812.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15159268

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