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Date of release: 28 October, 2013

HRT, body mass index and breast cancer risk


Hou and colleagues have addressed the question of different levels of risk of breast cancer under hormone replacement therapy (HRT) according to race, body mass index (BMI) and breast density [1]. Using 1,642,824 screening mammograms, they analyzed 9300 breast cancer cases in postmenopausal women ≥ 45 years from the Breast Cancer Surveillance Consortium (BCSC), a longitudinal registry of mammography screening in the United States. The aim was to investigate whether low- and high-risk groups could be identified. The BCSC was established in 1994 and collected participant characteristics (age group, mammographic breast density, race/ethnicity, BMI, HRT use, and diagnosis of cancer) at the time of each mammography screening examination. Breast density data were collected from the technician and radiologist at the time of mammography. Among the postmenopausal women, 44.4% reported being HRT users, 41.6% reported being HRT non-users, and the status of 14.0% was unknown. Data on the duration of HRT use were not available and many data for risk factors were missing. Thus imputation (the process of replacing missing data with substituted values) was used to calculate the risks. The associations between HRT use and breast cancer risk were mostly positive in women aged 50 years and older, yet there was no statistically significant association for younger women aged 45–49 years. The association was positive in non-Hispanic whites (odds ratio (OR) 1.21; 95% confidence interval (CI) 1.14–1.28), Asian/Pacific Islanders (OR 1.58; 95% CI 1.18–2.11), and Hispanics (OR 1.35; 95% CI 1.09–1.67), but not in non-Hispanic blacks (OR 0.91; 95% CI 0.72–1.14). HRT was more strongly associated with breast cancer risk in leaner women than overweight women or obese women. Furthermore, mostly high breast density (heterogeneously dense and extremely dense) was associated with an increase in breast cancer risk. The association between HRT use and breast cancer risk was strongest for underweight/normal weight women who had extremely dense breasts (adjusted OR 1.49; 95% CI 1.21–1.83). Overweight and obese women with less dense breasts had no increased risk of breast cancer with HRT (adjusted OR 0.96–1.03). Overweight women with higher breast density had a significant increased risk. This was not the case for the obese women.

Comment

This study investigated BMI and breast density together regarding their effect modification on HRT and breast cancer risk. It was shown in several observational studies (including the Million Women Study [2] and the reanalysis from the Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer [3]) that obese women had no further increase in the risk of breast cancer with HRT. It is usually believed that obese women are less sensitive to the exogenous source of circulating hormones introduced by HRT because they already produce hormones through aromatization. In most obese women, more fat accumulates in their breasts. It can thus be considered that obese women with dense breasts should be more at risk than leaner women with dense breasts. This is not what is shown in the current study. It is the second study following that by Kerlikowske and colleagues [4] which demonstrates that HRT is not associated with an increased risk for breast cancer in women with low breast density. These observations suggest that stratifying the indications for HRT on populations at lower risk should help to decrease the risk of breast cancer attributable to HRT. The question of no increased risk in black women requires further investigation. 
 
This study has some limitations which preclude definitive conclusions: only 12.0% of the observations included all the variables. The duration and types of HRT were not known. In the WHI trial, breast cancer risk and BMI interacted only in the estrogen-alone users. Black women are usually more often overweight/obese and hysterectomized and thus using estrogen-alone therapy.
 
In conclusion, there are now several studies showing no increase in the risk of breast cancer in obese women. This study is also consistent with a previous large one and both show that HRT does not increase breast cancer risk in women with low breast density.

Comentario

Anne Gompel
Unité de Gynécologie-Endocrinienne, APHP, Port Royal Cochin Hospital and University Paris Descartes, France

    References

  1. Hou N, Hong S, Wang W, Olopade OI, Dignam JJ, Huo D. Hormone replacement therapy and breast cancer: heterogeneous risks by race, weight, and breast density. J Natl Cancer Inst 2013 Sept 3. Epub ahead of print
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24003037

  2. Beral V; Million Women Study Collaborators. Breast cancer and hormone-replacement therapy in the Million Women Study. Lancet 2003;362:41927.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12927427

  3. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and hormone replacement therapy: collaborative reanalysis of data from 51 epidemiological studies of 52,705 women with breast cancer and 108,411 women without breast cancer. Lancet 1997;350:104759.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10213546

  4. Kerlikowske K, Cook AJ, Buist DS, et al. Breast cancer risk by breast density, menopause, and postmenopausal hormone therapy use. J Clin Oncol 2010;28:38307.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20644098


El siguiente comentario es una traducción de una contribución original en Inglés enviada a los miembros el Febrero 25, 2013. La traducción ha sido gentilmente efectuada por el

Dr Peter Chedraui

Bienestar sicológico y salud mental entre usuarias y no usuarias de terapia hormonal

En un artículo publicado recientemente, dos subgrupos fueron extraídos de dos grandes estudios de salud en una población de Finlandia para investigar la transición a la menopausia incluyendo el efecto del uso de la terapia hormonal (TH) sobre el bienestar psicológico y la salud mental en las mujeres peri y postmenopáusicas [1]. El estudio a nivel nacional de corte transversal, SALUD 2000 (www.terveys2000.fi) comenzó con una entrevista en el hogar con cuatro cuestionarios auto-aplicados incluido el Inventario de Depresión de Beck modificado (BDI) y el Cuestionario General de Salud-12 (GHQ-12) para la población finlandesa. A partir de entonces, el estado de salud general fue evaluado y una nueva entrevista, la Entrevista Diagnóstica Compuesta (CIDI) fue aplicada para medir la salud mental en los 12 meses anteriores. El segundo estudio transversal, la Encuesta Nacional FINRISK (www.ktl.fi/finriski), ha sido llevado a cabo cada 5 años desde 1972. Para el propósito de este sub-grupo de estudio, se seleccionaron los años 1997, 2002 y 2007. La encuesta incluyó una evaluación clínica de la salud y un cuestionario auto-aplicado, que contenía preguntas centradas en temas de salud reproductiva y mental (incluyendo BDI). El primer estudio se llevó a cabo en 1433 mujeres peri o postmenopáusicas, mientras que el segundo estudió 5354 mujeres. En conjunto, en estas poblaciones, hubo 1870 usuarias (edad media 58.6 años) y 4733 no usuarias (edad media 61.0 años) de TH. Se observó una asociación positiva entre el uso de TH y algunos síntomas generales, tales como: tensión y nerviosismo, tener pensamientos aterradores, pesadillas, sentimientos de depresión y cefalea. Otros ocho síntomas generales no estuvieron asociados con el uso de TH. En cuanto al diagnóstico psiquiátrico o su tratamiento médico en el último año, hubo una asociación positiva con el uso de TH (odds ratio (OR) 1.44). Del mismo modo, existió una asociación positiva entre el uso de TH y el bajo estado de ánimo (OR 1.22), depresión reciente (OR 1.44), cualquier diagnóstico psiquiátrico, medida por el CIDI (OR 1.65), depresión mayor (OR 2.46), y trastorno de ansiedad (OR 2.22) en el último año. Estas asociaciones no eran dependientes del tipo de TH (terapia con estrógeno, cíclica, continua combinada, oral, parenteral). Los autores concluyeron que los resultados muestran una asociación entre el uso actual de TH y peor bienestar psicológico y salud mental.

Comentario

El período de transición de la pre- a la perimenopausia o de la peri- a la postmenopausia parece aumentar el riesgo de depresión y ansiedad [2-4]. En un artículo de revisión, se concluyó que el OR para el riesgo de depresión en el período de transición es de 1.3 a 3 [3]. Los síntomas menopáusicos severos pueden agravar la depresión o, viceversa, la depresión puede agravar los síntomas de la menopausia [5]. Se sabe muy bien que los estrógenos afectan el metabolismo cerebral [6]. Por lo tanto, es biológicamente posible que la TH para la menopausia pueda ejercer influencia sobre los síntomas depresivos y los cambios de estado de ánimo, así como los síntomas de la menopausia. De hecho, muchos estudios indican que esto puede ser cierto. En un estudio aleatorizado, controlado, se administró durante 12 semanas un parche de estradiol el cual libera diariamente 0.1 mg del compuesto para tratar los trastornos depresivos. La remisión de la depresión con estradiol se observó en el 68% de las mujeres tratadas en comparación con el 20% en el grupo placebo [7]. En el estudio WISE, las mujeres blancas que recibieron TH convencional tuvieron menos síntomas de depresión, menor agresividad y un puntaje bajo de cinismo que las no usuarias (p < 0.04) [8]. Studd ha abogado por una dosis tan alta como 0.2 mg/día por vía transdérmica [9]. Más aún, en el Estudio de Alternativas de Tratamiento Secuenciado para Aliviar la Depresión, que incluía 171 usuarias de TH y 562 no usuarias, se reportó en las usuarias de TH una mejor función física, menor estado de melancolía, y menor estado de excitación simpática (es decir, menos ansiedad). Por otro lado, la similar severidad global observada de depresión entre las usuarias y las no usuarias sugiere que el estrógeno no es un tratamiento para la depresión mayor en las mujeres postmenopáusicas, a pesar de que se sugiere también que la TH no empeora los síntomas depresivos [10]. Al parecer, la TH en dosis normales no alivia eficazmente los trastornos depresivos, y probablemente se requieren de dosis más altas. El estudio de Toffol y colaboradores [1] sugiere que la TH se asocia con estados depresivos entre mujeres postmenopáusicas. No sugieren una relación causal. Los problemas siempre pueden existir cuando un subgrupo de material se extrae para otros fines fuera de los principales criterios de medición de resultado. Aunque la transición a la perimenopausia es un factor de riesgo independiente para la depresión, un antecedente de depresión triplica el riesgo de trastornos depresivos [3]. En el estudio de Toffol, no se conocía de cualquier antecedente de depresión antes de iniciar la TH. Algunas participantes pudieron haber sido recetadas con TH para algunos problemas de calidad de vida pre-existentes, como trastornos del estado de ánimo, cambios mentales, tristeza, trastornos depresivos, etc. El grupo de TH también puede diferir de las del grupo de no usuarias de TH en que habían utilizado más los servicios de nivel médico/especialista con mayores posibilidades para el diagnóstico de trastornos depresivos.

Risto Erkkola

Professor in Obstetrics and Gynecology, Emeritus, Department of Obstetrics and Gynecology, University Central Hospital, Turku, Finland

References

  1. Toffol E, Heikinheimo O, Partonen T. Associations between psychological well-being, mental health, and hormone therapy in perimenopausal and postmenopausal women: results of two population-based studies. Menopause 2012 Dec 30. Epub ahead of print
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23277355

  2. Bromberger JT, Kravitz HM, Chang Y, et al. Does risk for anxiety increase during the menopausal transition? Study of Womens Health Across the Nation. Menopause 2013 Jan 28. Epub ahead of print
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23361169

  3. Freeman EW. Associations of depression with the transition to menopause. Menopause 2010;17:823-7.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20531231

  4. Bromberger JT, Kravitz HM. Mood and menopause: findings from the Study of Womens Health Across the Nation (SWAN) over 10 years. Obstet Gynecol Clin North Am 2011;38:609-25.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21961723

  5. Reed SD, Ludman EJ, Newton KM, et al. Depressive symptoms and menopausal burden in the midlife. Maturitas 2009;62:306-10.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19223131

  6. Genazzani AR, Pluchino N, Luisi S, Luisi M. Estrogen, cognition and female ageing. Hum Reprod Update 2007;13:175-87.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17135285

  7. Soares CN, Almeida OP, Joffe H, Cohen LS. Efficacy of estradiol for the treatment of depressive disorders in perimenopausal women: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Arch Gen Psychiatry 2001;58:529-34.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11386980

  8. Olson MB, Bairey Merz CN, Shaw LJ, et al. Hormone replacement, race, and psychological health in women: a report from the NHLBI-Sponsored WISE Study. J Womens Health (Larchmt) 2004;13:325-32.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15130261

  9. Studd JW. A guide to the treatment of depression in women by estrogens. Climacteric 2011;14:637-42.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21878053

  10. Kornstein SG, Young EA, Harvey AT, et al. The influence of menopause status and postmenopausal use of hormone therapy on presentation of major depression in women. Menopause 2010;17:828-39.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20616669

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