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Menopause Live - IMS Updates
InFocus

Date of release: 12 May, 2014

Three alternative ways to treat VMS failed


A recent Menopause Live commentary addressed the use of complementary medicine by symptomatic women (see the April 21 edition). Needless to say that the ideal and safest therapy for vasomotor symptoms (VMS) would be healthy lifestyle ('eat right and be physically active'). The April issue of the journal Menopause includes three relevant randomized, controlled studies, all coming from the MsFLASH (Menopause Strategies: Finding Lasting Answers for Symptoms and Health) Research Network. The design and methodology of these studies were already reported last year [1]. Eligible women were randomized to yoga (n = 107), exercise (n = 106), or usual activity (n = 142), and were simultaneously randomized to a double-blind comparison of 1.8 g daily omega-3 fatty acid (n = 177) or placebo (n = 178) capsules [2-4]. The exercise intervention consisted of individual facility-based, moderate-intensity, aerobic exercise training three times per week for 12 weeks. Yoga intervention consisted of 12 weekly 90-min yoga classes with daily home practice. Primary outcomes were VMS frequency and bother assessed by daily diaries. There were no differences between the active arm and control arm (for exercise or yoga) and active arm versus placebo (omega-3 trial) at the end of 12 weeks of therapy. However, exercise and yoga were successful in improving sleep quality. Amazing as it sounds, the investigators, who managed to publish their study results in three separate articles [2-4], each describing one potential mode of alternative therapy for vasomotor symptoms, were allowed to publish another paper summarizing the above three failed therapeutic approaches [5].

Comment

The previously published contradictory evidence on the benefits of several non-hormonal, non-medicinal approaches to alleviate VMS suggests a clear need for carefully designed, randomized, controlled trials. This was the rationale for the MsFLASH initiative that was funded by the US National Institute on Aging, in the hope of promoting progress in identifying effective remedies for VMS in women experiencing the menopausal transition. The strengths of the MsFLASH data are in the methodology and the fact that the cohort was relatively homogeneous in several important aspects, such as age (around 80% were 50–59 years old), the number of daily hot flushes around 8 (95% CI 6.7–8.7), and body mass index less than 30 kg/m2 in 76% of participants. The main weakness lies in the self-reporting of symptoms through a diary. Also, there might have been a selection bias since out of 900,000 letters sent, less than 1% responded and only 355 were ultimately randomized. The results of each therapeutic approach were published in three separate articles, but were certainly frustrating since the study groups and the control/placebo groups achieved the same modest reduction in the number of hot flushes (around 2–3 fewer events per day). However, in regard to secondary outcomes in these studies, sleep and mood improved during yoga and exercise, as was expected from previous published data. Investigating the potential for omega-3 to have an effect on menopausal symptoms was a long shot, probably based on some evidence that its mechanism of action may include modulation of serotonergic and dopaminergic neurotransmission. But, by the end of the day, omega-3 did not have any effect on the primary and the secondary outcomes. An Editorial by Marcie Richardson [6] summarized this failed initiative by saying 'Where does this leave practitioners … as they attempt to help women navigate a sometimes difficult period? They can continue to recommend yoga and exercise because both contribute to the symptomatic midlife women's sense of well-being, but this is not so for omega-3'. In their overall summary on the three treatment strategies which did not demonstrate efficacy to VMS relief, the MsFLASH investigators concluded that 'All women become menopausal, and many of them seek medical advice on ways to improve quality of life; little evidence-based information exists' [5]. My personal reflective reaction would be, hey there guys, what about the best, well-proven, most efficacious way to treat VMS? Didn't you hear about estrogen? Could that be forgotten while you made your final remarks? Don't you accept the fact that, for the menopause transition and the early postmenopausal period, hormone therapy is safe for almost all women?

Comentario

Amos Pines
Sackler School of Medicine, Tel-Aviv University, Tel-Aviv, Israel

    References

  1. Sternfeld B, LaCroix A, Caan BJ, et al. Design and methods of a multi-site, multi-behavioral treatment trial for menopausal symptoms: the MsFLASH experience. Contemp Clin Trials 2013;35:25-34.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23462342

  2. Sternfeld B, Guthrie KA, Ensrud KE, et al. Efficacy of exercise for menopausal symptoms: a randomized controlled trial. Menopause 2014;21:330-8.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23899828

  3. Newton KM, Reed SD, Guthrie KA, et al. Efficacy of yoga for vasomotor symptoms: a randomized controlled trial. Menopause 2014;21:339-46.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24045673

  4. Cohen LS, Joffe H, Guthrie KA, et al. Efficacy of omega-3 for vasomotor symptoms treatment: a randomized controlled trial. Menopause 2014;21:347-54.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23982113

  5. Reed SD, Guthrie KA, Newton KM, et al. Menopausal quality of life: RCT of yoga, exercise, and omega-3 supplements. Am J Obstet Gynecol 2014;210:244.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24215858

  6. Richardson MK. Menopause strategies: finding lasting answers for symptoms and health: eliminating hot flashes still not a slam dunk! Menopause 2014;21:321-2.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24552975


El siguiente comentario es una traducción de una contribución original en Inglés enviada a los miembros el Mayo 27, 2013. La traducción ha sido gentilmente efectuada por el

Dr Peter Chedraui

Las vitaminas y la salud ósea en mujeres

¿Has oído hablar de una posible interacción entre la vitamina E y la salud ósea? Un estudio reciente de España evaluó la relación entre el estado de la vitamina E y la osteoporosis en mujeres postmenopáusicas tempranas [1]. Se analizaron en este estudio transversal los datos antropométricos, factores de riesgo de osteoporosis, los niveles séricos de vitamina E, la densidad mineral ósea (DMO) y otros parámetros séricos que podrían influir en la DMO en mujeres postmenopáusicas. Las asociaciones entre la osteoporosis y la edad, edad de la menopausia, índice de masa corporal, la osteocalcina, calcio, vitamina D, vitamina E (medido como 25-hidroxivitamina D y como índice α-tocoferol/lípido, respectivamente), fosfatasa alcalina ósea, consumo de cigarrillo, actividad física recreativa y la ingesta de alcohol se modelaron en una regresión logística multivariada y análisis de regresión múltiple lineal en 232 mujeres postmenopáusicas tempranas. Un menor nivel de vitamina E: lípido se asoció a osteoporosis en la regresión logística multivariada. En el modelo lineal multivariado con la DMO de la columna lumbar como variable dependiente, la vitamina E/lípido estuvo claramente relacionada con la DMO de la columna lumbar (F índice = 6.30, p = 0.002). La DMO de la columna lumbar fue significativamente mayor en el tercil más alto de la vitamina E/lípido que en el tercil inferior. El índice de vitamina E/lípido promedio fue significativamente menor en las mujeres postmenopáusicas con osteoporosis (puntaje T ≤ -2.5) (3.0 ± 0.6 μmol/mmol) que las mujeres postmenopáusicas normales (puntaje T > -1) (3.5 ± 0.7 μmol/mmol) utilizando ajuste multivariado para DMO. Estos resultados ponen en relieve que la vitamina E puede aumentar la DMO en mujeres postmenopáusicas sanas.

Comentario

Las vitaminas son compuestos orgánicos requeridos por un organismo como un nutriente esencial en cantidades limitadas. Un compuesto químico orgánico se llama una vitamina cuando no se puede sintetizar en cantidades suficientes por un organismo y se debe obtener de la dieta. Todas las vitaminas tienen su lugar en la fisiología humana y graves deficiencias están bien descritas; sin embargo, la investigación médica, probablemente aún no ha llegado al punto de máximo de conocimiento sobre los efectos de las vitaminas en los diferentes órganos y sistemas corporales. Claramente, la vitamina más pertinente en el contexto de hueso es la vitamina D, que tiene un papel fundamental en el metabolismo del calcio-fósforo y en el mantenimiento de la salud ósea. Pero ¿cuáles son los efectos de otras vitaminas, menos reconocidas en este sentido? Aquí está un breve resumen de los datos sobre el consumo de vitaminas y riesgo de osteoporosis o fracturas. Un estudio prospectivo de Singapur evaluó la asociación entre cualquier tipo de vitamina B (tiamina, riboflavina, niacina, piridoxina, ácido fólico y cobalamina) y el riesgo de fractura de cadera en una cohorte de base poblacional que incluyó a un total de 63,257 hombres y mujeres de 45-74 años de edad [2]. Después de un período de seguimiento medio de 13.8 años, se identificaron 1630 casos de fractura de cadera. Se observó una relación inversa estadísticamente significativa entre la ingesta de piridoxina de la dieta y el riesgo de fractura de cadera en las mujeres (p para la tendencia = 0.002), pero no en los hombres. Ingestas dietéticas de las otras vitaminas B de interés no se relacionaron con el riesgo de fractura de cadera. Una reciente revisión llegó a conclusiones bastante similares [3]: fueron elegibles 14 estudios transversales y 13 estudios observacionales prospectivos y un ensayo controlado aleatorio. Un meta-análisis de cuatro estudios prospectivos que incluían 7475 personas mostró una modesta disminución en el riesgo de fractura de un 4% por cada 50 pmol/l de aumento de los niveles de vitamina B12, que estaba en el límite de significancia (riesgo relativo (RR) 0.96, intervalo de confianza (IC) del 95% 0.92 a 1.00). Un meta-análisis de ocho estudios que incluían 11,511 personas mostró un aumento del riesgo de fractura del 4% por μmol/l aumento en la concentración de homocisteína (RR 1.04, IC 95% 1.2 a 1.7). Una conclusión con respecto a los niveles de folato y el riesgo de fractura no se pudo extraer ya que muy pocos estudios investigaron esta asociación. En cuanto a las otras vitaminas importantes, hay inconsistencias en los resultados, como muy bien son revisados por Ahmadieh y Arabi [4]. Su conclusión en lo que respecta a la vitamina A, frente a la preocupación de que las dosis altas puedan ser perjudiciales para la salud ósea, fue que los estudios que evalúan la asociación entre la concentración sérica de retinol o la ingesta de retinol y la salud ósea en humanos mostraron resultados inconsistentes. La ingesta de vitamina C (ácido ascórbico) se ha investigado en relación con la DMO en varios estudios grandes, que incluyen el PEPI y estudios del WHI. El PEPI encontró una asociación positiva entre el consumo de vitamina C y la DMO de la columna vertebral y la cadera, mientras que, en el estudio WHI, aunque no había ninguna asociación significativa entre la ingesta de vitamina C y la DMO, el efecto beneficioso del tratamiento hormonal sobre la DMO en todos los sitios del esqueleto era más fuerte con una mayor ingesta de vitamina C [5]. Los datos sobre la vitamina C fueron resumidos por Ahmadieh y Arabi de la siguiente manera: "Hay una relación positiva pero compleja entre la ingesta de vitamina C y la densidad ósea, lo que puede estar relacionado con la interacción de otros factores como el tabaquismo, el uso de estrógenos o terapia hormonal después de la menopausia, el consumo de calcio y la ingesta de vitamina E.” Las relaciones entre la vitamina K (filoquinona) y la salud ósea son, una vez más, un poco complicadas. Aunque los estudios han demostrado que los niveles circulantes bajos y/o la ingesta dietética baja se asocian con una baja densidad ósea y un mayor riesgo de fractura en los seres humanos, el efecto protector de los suplementos de vitamina K no fue confirmado en ensayos controlados aleatorios [4]. Resulta intrigante el hecho de que diferentes vitaminas, que actúan a través de diferentes vías como la homeostasis del calcio-fósforo (vitamina D), o como antioxidantes (vitaminas E y C), o participan en la cascada de coagulación (vitamina K), o ser de vital importancia para visión (vitamina A), puedan tener aún efectos óseos. Las relaciones entre las vitaminas distintas de la vitamina D sobre el hueso son complejas y están probablemente afectadas por muchos factores, incluyendo la menopausia y la terapia hormonal postmenopáusica. Las vitaminas son esenciales para todas las células y tejidos, incluyendo los huesos, y por lo tanto, una dieta saludable y bien balanceada es siempre importante.

Amos Pines

Department of Medicine T, Ichilov Hospital, Tel-Aviv, Israel

References

  1. Mata-Granados JM, Cuenca-Acebedo R, Luque de Castro MD, Quesada Gómez JM. Lower vitamin E serum levels are associated with osteoporosis in early postmenopausal women: a cross-sectional study. J Bone Miner Metab 2013 Mar 28. Epub ahead of print
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23536191

  2. Dai Z, Wang R, Ang LW, Yuan JM, Koh WP. Dietary B vitamin intake and risk of hip fracture: the Singapore Chinese Health Study. Osteoporos Int 2012 Dec 13. Epub ahead of print
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23238962

  3. van Wijngaarden JP, Doets EL, Szczecińska A, et al. Vitamin B12, folate, homocysteine, and bone health in adults and elderly people: a systematic review with meta-analyses. J Nutr Metab 2013;2013:486186.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23509616

  4. Ahmadieh H, Arabi A. Vitamins and bone health: beyond calcium and vitamin D. Nutr Rev 2011;69:584-98.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21967159

  5. Wolf RL, Cauley JA, Pettinger M, et al. Lack of a relation between vitamin and mineral antioxidants and bone mineral density: results from the Womens Health Initiative. Am J Clin Nutr 2005;82:5818.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16155271

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