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Date of release: 25 November, 2013 (Noviembre 25, 2013)

The value of repeat BMD testing in elderly people

Screening for osteoporosis with bone mineral density (BMD) is recommended for older adults; however, it is unclear whether repeating a BMD screening test improves fracture risk assessment. The aim of the study presented below was to determine whether changes in BMD after 4 years provide additional information on fracture risk beyond baseline BMD and to quantify the change in fracture risk classification by the FRAX model after a second BMD measure [1]. The cohort included 310 men and 492 women from the Framingham Osteoporosis Study with two measures of femoral neck BMD taken from 1987 through 1999. Participants were followed through 2009 or 12 years following the second BMD measure. Patients with a history of hip fracture were excluded. The mean age was 74.8 years. Less than one-quarter had normal basal BMD (T-score up to 1), a little more than one-half had osteopenia (T-score between 1 and 2.5), and almost one-quarter were osteoporotic. The mean (standard deviation, SD) BMD change was −0.6% per year (1.8%). Throughout a median follow-up of 9.6 years, 76 participants experienced an incident hip fracture and 113 participants experienced a major osteoporotic fracture. Annual percent BMD change per SD decrease was associated with risk of hip fracture (hazard ratio (HR) 1.43; 95% CI 1.16–1.78) and major osteoporotic fracture (HR 1.21; 95% CI 1.01–1.45) after adjusting for baseline BMD. At 10 years’ follow-up, 1 SD decrease in annual percent BMD change compared with the mean BMD change was associated with 3.9 excess hip fractures per 100 persons. Using the net reclassification index, a second BMD measure increased the proportion of participants reclassified as at high risk of hip fracture by 3.9% (95% CI −2.2% to 9.9%), whereas it decreased the proportion classified as at low risk by −2.2% (95% CI −4.5% to 0.1%). The conclusion was that, in untreated men and women of mean age 75 years, a second BMD measure after 4 years did not meaningfully improve the prediction of hip or major osteoporotic fracture. Repeating a BMD measure within 4 years to improve fracture risk stratification may not be necessary in adults of this age untreated for osteoporosis.

El valor de repetir la prueba de DMO en individuos mayores

Se recomienda la detección de la osteoporosis mediante la densidad mineral ósea (DMO) para adultos mayores; sin embargo, no está claro si el repetir la prueba de detección con DMO, mejora la evaluación de riesgo de fractura. El objetivo del estudio que a continuación se presenta, fue determinar si los cambios en la DMO después de 4 años proporcionan información adicional sobre el riesgo de fractura más allá de la línea de base de la DMO y cuantificar el cambio en la clasificación de riesgo de fractura mediante el modelo FRAX después de una segunda medida de la DMO [1]. La cohorte incluyó 310 hombres y 492 mujeres del Estudio Framingham de Osteoporosis con dos medidas de DMO del cuello femoral, tomadas desde 1987 hasta 1999. Se les realizó seguimiento a los participantes hasta el 2009 osea hasta 12 años posteriores a la segunda medición de DMO. Se excluyeron a los pacientes con antecedentes de fractura de cadera. La edad media fue de 74.8 años. Menos de una cuarta parte tenían un puntaje (T de DMO basal normal hasta -1), un poco más de la mitad tenía osteopenia puntaje (T entre -1.01 y -2.49) y casi una cuarta parte eran osteoporóticas. La media (desviación estándar, DE) del cambio de la DMO fue -0.6% por año (1.8%). A lo largo de un seguimiento de 9.6 años (mediana), 76 participantes experimentaron una fractura de cadera incidental y 113 participantes experimentaron una fractura osteoporótica mayor. El cambio anual en el porcentaje de la DMO por disminución de la DE se asoció con el riesgo de fractura de cadera (cociente de riesgo (HR) 1.43; IC 95% 1.16-1.78) y de fractura osteoporótica mayor (HR 1.21; IC 95% 1.01-1.45) después de ajustarse respecto a la línea basal de la DMO. A los 10 años de seguimiento, la disminución de 1 DE en el cambio procentual anual de la DMO comparado con el cambio promedio de la DMO se asoció con un exceso de fracturas de cadera del 3.9 por cada 100 personas. Utilizando el índice neto de reclasificación, una segunda medida de DMO aumentó la proporción de participantes reclasificados como un alto riesgo de fractura de cadera en un 3.9% (IC 95%: -2.2% a 9.9%), mientras que la proporción clasificada como de bajo riesgo disminuyó un – 2.2% (IC 95% -4.5% a 0.1%). La conclusión fue que, en hombres y mujeres no tratados de una edad media de 75 años, una segunda medida de la DMO después de 4 años no mejoró de manera significativa la predicción de una fractura de cadera o fractura osteoporótica mayor. El repetir una medición de DMO dentro de 4 años para mejorar la estratificación del riesgo de fractura puede no ser necesaria en adultos de esta edad que no fueron tratados para la osteoporosis.

Comment

Several previous studies focused on the issue whether BMD change improves fracture prediction beyond baseline BMD. This has both medical and economic perspectives, since any conclusions dictate the frequency of repeat BMD testing, and the corresponding budget that should be allocated by national health services or health maintenance organizations. As an example, the US Preventive Services Task Force recommends waiting a minimum of 2 years to obtain a second BMD measure but notes that 'longer intervals may be necessary to improve fracture prediction' [2]. Another major issue, often investigated, is whether any fracture risk calculation score, such as FRAX, can provide reliable fracture prediction even without BMD results. It is quite clear that the combination of BMD and clinical risk factors (CRFs) predicts fractures better than BMD or CRFs alone [3]. The Framingham project is actually a life-long, very tight follow-up program, which observes and records vast amounts of data related to a well-defined white population living in one area in the United States. This is its value, but also its limitation, since results may not be generalized to other communities or countries with different ethnic populations. The median hip fracture risk score (interquartile range) using the second BMD test was 4.6%, and the mean annual change in hip BMD was −0.6%. For major osteoporotic fractures, every SD decrease in annual percent BMD change was associated with an HR of 1.21 for risk of fracture after adjusting for baseline BMD. The investigators concluded that repeating a BMD test after 4 years would rarely change the clinical management of osteoporosis based on risk scores of hip fracture. Individuals with the greatest changes in risk scores were those who would have already been classified as at high risk based on historic BMD and updated clinical characteristics. However, for major osteoporotic fractures, a second BMD measure appeared somewhat more useful. Whether these recommendations will be regarded as useful remains to be seen, but my guess is that they will not change the current practice for determining the frequency of BMD testing. The short 'Limitation' section at the end of the article exposes many material problems: BMD measurements were done by two different machines/scanners and, therefore, inter-machine and intra-machine precision errors could result in misclassification of risk. Only the surviving participants of the Framingham project were available, of course, for the second BMD testing, and thus from a lifetime perspective of a prevention program, there was a selection bias. Patients with a history of hip fracture and patients receiving estrogen were excluded. There was no data on use of medications (except estrogen). There were no data on parental or family history of hip fracture. Last, but not least, the specific cohort was old and the retrieved data are certainly not applicable to people in their fifties or sixties, the people we want to target as well in our fracture prevention programs.

Comentario

Varios estudios anteriores se han centrado en el hecho de que si el cambio de la DMO mejora la predicción de fractura más allá de la línea de base de la DMO. Esto tiene perspectivas médicas y económicas, ya que cualquier conclusión impone la frecuencia con la que hay que repetir la prueba de la DMO, y el presupuesto correspondiente que debe ser asignado por los servicios nacionales u organizaciones de mantenimiento de la salud. A modo de ejemplo, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos recomienda esperar un mínimo de 2 años para obtener una segunda medición de la DMO pero señala que 'intervalos más largos podrían ser necesarios para mejorar la predicción de fractura' [2].

Otro asunto importante, que a menudo es investigado, es si es que cualquier escala para evaluación del riesgo de fractura, como el FRAX, puede proporcionar una predicción fiable de fractura incluso sin resultados de la DMO. Está bastante claro que la combinación de la DMO y los factores de riesgo clínicos (FRC) predicen fracturas de mejor manera que cada uno de manera individual [3].

En la actualidad el proyecto de Framingham es un programa riguroso para toda la vida, que observa y registra grandes cantidades de datos relacionados con una población blanca bien definida en un área en los Estados Unidos. Este es su valor agregado, pero también su limitación, ya que los resultados no pueden ser generalizados a otras comunidades o países con diferentes etnias. La mediana de puntaje de riesgo de fractura de cadera (rango intercuartílico), al utilizar la segunda prueba de DMO fue del 4.6%, y el cambio promedio anual de la DMO de cadera fue del -0.6%. Para las fracturas osteoporóticas mayores, cada disminución de la DE del cambio porcentual anual de la DMO se asoció con un HR de 1.21 para el riesgo de fractura después de ajustarse a la línea de base de la DMO. Los investigadores concluyeron que repetir una prueba de DMO después de 4 años raramente cambia el manejo clínico de la osteoporosis basado en los puntajes de riesgo de fractura de cadera. Los individuos con grandes cambios en los puntajes de riesgo fueron aquellos que ya habían sido clasificados como de alto riesgo basado en una DMO histórica y sus características clínicas actualizadas. Sin embargo, para las fracturas osteoporóticas mayores, una segunda medición de la DMO aparenta ser algo más útil.

Aún ésta por verse si es que estas recomendaciones sean consideradas como útiles, pero mi sospecha es que no van a cambiar la práctica actual para determinar la frecuencia de hacer una prueba de DMO. La breve sección ¨Limitación¨ al final del artículo expone muchos problemas técnicos: las mediciones de DMO fueron realizadas por dos máquinas / escáneres diferentes y, por lo tanto, los errores de precisión de la máquina y entre máquinas podrían dar lugar a una clasificación errónea. Se disponía sólo de los participantes sobrevivientes del proyecto Framingham, por supuesto, para la segunda prueba de la DMO, y por lo tanto, viniendo de un programa de trayectoria de la vida, hubo sesgo de selección. Se excluyeron a los pacientes con antecedentes de fractura de cadera y los que recibían estrógenos. No hubo datos sobre el uso de medicamentos (con excepción de los estrógenos). No hubo datos sobre antecedentes familiares de fractura de cadera. Por último, pero no menos importante, la cohorte específica era antigua y la información obtenida ciertamente no va a ser aplicable para personas de cincuenta o sesenta años, es decir aquellas que buscamos para que participen en nuestros programas de prevención de fracturas.

Amos Pines


Department of Medicine T, Ichilov Hospital, Tel-Aviv, Israel



    References

  1. Berry SD, Samelson EJ, Pencina MJ, et al. Repeat bone mineral density screening and prediction of hip and major osteoporotic fracture. JAMA 2013;310:1256-62.


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24065012

  2. US Preventive Services Task Force. Screening for osteoporosis. Ann Intern Med 2011;154:356-64.


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21242341

  3. Lewiecki EM. Bone density measurement and assessment of fracture risk. Clin Obstet Gynecol 2013 Sep 6. Epub ahead of print.


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24022502