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Date of release: 23 December, 2013 (Diciembre 23, 2013)

Treatment of hypercholesterolemia - a revolution

Do you remember the traditional lipid-lowering targets? Years ago, normal low density lipoprotein (LDL) cholesterol levels were set at 150–160 mg/dl; then came the large studies demonstrating the association between therapy for hypercholesterolemia and decreased cardiovascular morbidity, as a result of which the LDL cholesterol norm was changed to < 130 mg/dl. Later on, cardiologists were pushing down the target for people at risk for cardiovascular disease to < 100 mg/dl, and the current practice takes the target even further down, setting the LDL cholesterol target for secondary prevention and for patients with diabetes mellitus at < 70 mg/dl. It seems now that we already at the bottom of our capability to lower LDL cholesterol levels. On the one hand, we need to use very high statin doses or combination therapies to achieve this therapeutic goal, which may carry an increased incidence of severe adverse events, but, on the other hand, it gives only a small additional benefit when compared to a less aggressive treatment. I believe that people realized that we went too far in implementing specific LDL cholesterol targets that were not supported by good evidence-based data. Thus a new approach was needed, and the updated Adult Treatment Panel (ATP)-4 guidelines for prevention and treatment of hyperlipidemia put this issue into a more rational perspective [1]. The recently published document is a co-production of the NIH National Heart, Lung, and Blood Institute, and two major US cardiology societies, the American Heart Association and the American College of Cardiology. 


 


The new guideline makes no recommendations for specific LDL cholesterol or non-high density lipoprotein (HDL) cholesterol targets for the primary and secondary prevention of atherosclerotic cardiovascular disease. Instead, the new guideline identifies four groups of primary- and secondary-prevention patients in whom physicians should focus their efforts to reduce cardiovascular disease events. In these four patient groups, the new guideline makes recommendations regarding the appropriate 'intensity' of statin therapy in order to achieve relative reductions in LDL cholesterol. Also, a 10-year risk for atherosclerotic cardiovascular disease was set at a level of ≥ 7.5%. Four treatment groups were defined: (1) individuals with clinical atherosclerotic cardiovascular disease; (2) individuals with LDL cholesterol levels ≥ 190 mg/dl; (3) individuals with diabetes aged 40–75 years old with LDL cholesterol levels between 70 and 189 mg/dl and without evidence of atherosclerotic cardiovascular disease; (4) individuals without evidence of cardiovascular disease or diabetes but who have LDL cholesterol levels between 70 and 189 mg/dl and a 10-year risk of atherosclerotic cardiovascular disease ≥ 7.5%. For group 1, a secondary prevention scenario, a high-intensity statin regimen should be used with the goal of achieving at least a 50% reduction in LDL cholesterol levels. For group 2, a primary prevention setting yet cholesterol-wise a very high-risk situation, with levels > 190 mg/dl, a high-intensity statin therapy should be used with the goal of achieving at least a 50% reduction in LDL cholesterol levels. For those with diabetes aged 40–75 years of age, a moderate-intensity statin treatment, defined as that lowering LDL cholesterol by 30–49%, should be used, whereas a high-intensity statin treatment is a reasonable choice if the patient also has a 10-year risk of atherosclerotic cardiovascular disease exceeding 7.5%. For the individual aged 40–75 years without cardiovascular disease or diabetes but who has a 10-year risk of clinical events > 7.5% and an LDL cholesterol level anywhere from 70 to 189 mg/dl, the panel recommends treatment with a moderate- or high-intensity statin regimen. To note that the strongest predictors of 10-year risk are age, sex, race, total cholesterol, HDL cholesterol, blood pressure, blood-pressure treatment status, diabetes, and current smoking status. Interestingly, the guidelines are very vague in regard to the benefit of statin therapy in patients with LDL cholesterol < 190 mg/dl, who are not diabetic and have a lower than 7.5% 10-year atherosclerotic cardiovascular risk. In these patients, the guideline says that 'the benefit of statin therapy may be less clear'. The new risk calculator may be found in the website http://my.americanheart.org/professional/StatementsGuidelines/PreventionGuidelines/Prevention-Guidelines_UCM_457698_SubHomePage.jsp. When one 'plays' with the risk calculator parameters, it shows that age > 60 for men already sets the 10-year risk at > 7.5%, even if all other risk parameters are optimal, which means that, even in the presence of LDL cholesterol level < 70 mg/dl, statins will still be indicated according to this clinical algorithm. For women, however, age 69 marks the > 7.5% risk zone.

El tratamiento de la hipercolesterolemia - una revolución

¿Recuerdas los objetivos tradicionales de reducción de lípidos? Hace años, los niveles normales de cholesterol lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) se ajustaron a 150-160 mg/dl; luego vinieron los grandes estudios que demostraban la asociación entre la terapia de la hipercolesterolemia y la disminución de la morbilidad cardiovascular, para lo cual el valor corte de normalidad para el LDL-C se cambió a <130 mg/dl. Más tarde, los cardiólogos empezaron a presionar que se baje ese valor a < 100 mg/dl para personas con riesgo de enfermedad cardiovascular, y en la práctica actual baja aún más esta cifra, estableciendo el objetivo de LDL-C en < 70 mg/dl para prevención secundaria y para pacientes con diabetes mellitus. Al parece ya estamos al final de nuestra capacidad para reducir los niveles de LDL-C. Por un lado, tenemos el utilizar dosis muy alta de estatina o terapias de combinación para lograr este objetivo terapéutico, lo que puede llevar a un aumento de la incidencia de eventos adversos graves, pero, por otro lado, solo da un pequeño beneficio adicional cuando se compara con un tratamiento menos agresivo. Creo que las personas se dieron cuenta de que se había ido demasiado lejos en la aplicación de objetivos específicos para el LDL-C que no fueron soportados por buenos datos basados en la evidencia. Por lo tanto se necesita de un nuevo enfoque, y las directrices actualizadas del Panel de Tratamiento de Adultos (ATP)-4 para la prevención y el tratamiento de la hiperlipidemia ponen este tema en una perspectiva más racional [1]. El documento recientemente publicado es una coproducción del Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre, del NIH, y dos grandes sociedades de cardiología de los Estados Unidos, la American Heart Association y el American College of Cardiology.

La nueva guía no hace recomendación alguna sobre objetivos específicos para LDL-C o el colesterol lipoproteína de alta densidad (HDL-C) para la prevención primaria y secundaria de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. En cambio, la nueva directriz identifica cuatro grupos de pacientes para prevención primaria y secundaria en los que los médicos deben enfocar sus esfuerzos para reducir episodios de enfermedad cardiovascular. En estos cuatro grupos de pacientes, la nueva directriz hace recomendación respecto a la apropiada 'intensidad' de la terapia con estatinas con el fin de lograr reducciones relativas en el colesterol LDL. Además, el riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular aterosclerótica se fijó en ≥ 7.5%. Se definieron cuatro grupos de tratamiento: (1) los individuos con enfermedad clínica cardiovascular aterosclerótica; (2) los individuos con niveles de colesterol LDL ≥ 190 mg/dl; (3) las personas con diabetes de entre 40-75 años de edad con niveles de colesterol LDL entre 70 y 189 mg/dl y sin evidencia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica; (4) individuos sin evidencia de enfermedad cardiovascular o diabetes, pero que tienen niveles de colesterol LDL entre 70 y 189 mg/dl y un riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular aterosclerótica ≥ 7.5%. Para el grupo 1, para un escenario de prevención secundaria, se debe usar un régimen de estatina de alta intensidad con el objetivo de lograr al menos una reducción del 50% en los niveles de colesterol LDL. Para el grupo 2, un escenario de prevención primaria, aunque colesterol-inteligente (una situación de muy alto riesgo) con niveles > 190 mg/dl, debe darse una terapia con estatina de alta intensidad con el objetivo de lograr al menos una reducción del 50% en los niveles de colesterol LDL. Para las personas con diabetes con edades entre 40-75 años, se debe usar un tratamiento con estatinas de intensidad moderada, definido por la reducción del colesterol LDL en un 30-49%, mientras que un tratamiento de alta intensidad es una opción razonable si el paciente también tiene un riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular aterosclerótica que excede 7.5%. Para el individuo de entre 40-75 años sin enfermedad cardiovascular o diabetes, pero que tiene un riesgo a 10 años de eventos clínicos > 7.5% y un nivel de LDL-C entre 70 a 189 mg/dl, el panel recomienda el tratamiento con un régimen de estatina de moderada o alta intensidad . Es de notar que los predictores más fuertes de riesgo a 10 años son la edad, el sexo, la raza, el colesterol total, el colesterol HDL, presión arterial, el estatus de tratamiento de la presión arterial, la diabetes y el tabaquismo actual. Curiosamente, las directrices son muy vagas en lo que respecta a los beneficios del tratamiento con estatinas en pacientes con colesterol LDL < 190 mg/dl, que no es diabético y tiene a 10 años un riesgo cardiovascular aterosclerótico menor a 7.5%. En estos pacientes, la guía dice que 'el beneficio de la terapia con estatinas puede ser menos clara'. La nueva calculadora de riesgo puede encontrarse en el sitio web http://my.americanheart.org/professional/StatementsGuidelines/PreventionGuidelines/Prevention-Guidelines_UCM_457698_SubHomePage.jsp. Cuando uno 'juega' con los parámetros de riesgo de la calculadora, muestra que la edad > 60 años para los hombres establece ya el riesgo a 10 años en > 7.5%, incluso si todos los demás parámetros de riesgo son óptimos, lo que significa que, incluso en presencia de un nivel de LDL-C < 70 mg/dl, las estatinas aún se indicarán de acuerdo con este algoritmo clínico. Para las mujeres, sin embargo, la edad de 69 años marca la zona de riesgo de > 7.5%.

Amos Pines


Department of Medicine T, Ichilov Hospital, Tel-Aviv, Israel



    References

  1. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014;129(Suppl 2):1-45


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24222016