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Menopause Live - IMS Updates
InFocus

Date of release: 09 May, 2016

Hormone therapy in women with elevated risk for cardiovascular disease

Two recent guidelines on menopause management have been published and have already been discussed separately in our web-based educational program. Yet, I felt that head-to-head comparison of both guidelines in regard to postmenopausal hormone therapy (HT) is worthwhile since it shows the small, but somewhat significant differences in approach concerning cardiovascular safety. The NICE guidance details how the interaction between the health-care provider and the individual woman should be executed, and it provides advice on how to present and explain the benefits and the risks of HT in a specific case scenario [1]. The format of the Endocrine Society clinical practice guideline is more formal and general [2]. Dr Stuenkel, the lead author of the Endocrine Society guideline, recently gave an interview to Medscape, which I am quoting in the sections below [3, a personal password is required]. Importantly, the NICE and Endocrine Society papers point at the need to address breast cancer risk, and recommend against the use of HT in high-risk cases.



Both recommendations suggest that the younger age group is the target population for HT. As for the cardiovascular aspects, Dr Stuenkel says that menopausal women with bothersome vasomotor symptoms who are younger than 60 years old or who have been in menopause for less than 10 years should receive estrogen therapy (with a progestogen for women with an intact uterus), provided that they are not at elevated risks for cardiovascular disease. In contrast, NICE states that HT does not increase cardiovascular disease risk when started in women aged under 60 years, and does not affect the risk of dying from cardiovascular disease. NICE believes that the presence of cardiovascular risk factors is not a contraindication to HT as long as they are optimally managed. Since, according to the Endocrine Society, some women are not eligible for HT because of elevated cardiovascular risk, it is suggested that such women at high risk should be treated with non-hormonal therapy for vasomotor symptoms, and that women at moderate risk should receive transdermal estradiol as first-line treatment. Furthermore, this categorization means that cardiovascular risk should be determined individually according to validated risk scores before prescription of HT.



As for thromboembolism, both guidelines disclose a similar approach: NICE advice is to consider transdermal rather than oral HT for menopausal women who are at increased risk of venous thromboembolic disease, including those with a body mass index over 30 kg/m2. The Endocrine Society favors non-oral estrogen in the treatment of menopausal women with an elevated risk for venous thromboembolic disease. When needed, these patients should also receive a progestogen, such as progesterone or dydrogestone, which is more neutral in its effects on coagulation.



The 2016 updated IMS recommendations, while acknowledging the cardioprotective effects of estrogen in women aged < 60 years, do not address the scenario of women who have an elevated cardiovascular risk profile [4]. Yet, the recommendations indirectly deal with this aspect by including the following key message: 'In women who are recently menopausal and with no evidence of cardiovascular disease, the initiation of estrogen-alone therapy reduces coronary heart disease and all-cause mortality.' The new IMS document also says that transdermal estrogen therapy should be the first choice in obese women suffering from climacteric symptoms, and that observational studies point to a lower risk with low-dose transdermal therapy associated with progesterone, underlined by a strong biological plausibility.



It therefore seems that prescribing HT to menopausal women < 60 years old who are at higher risk for coronary heart disease is not fully endorsed by some menopause societies. In my view, this reflects too much concern on the alleged safety aspects that are not actually based on well-documented data from good-quality, clinical studies.

Amos Pines


Sackler School of Medicine, Tel-Aviv University, Tel-Aviv, Israel



    References

  1. Sarri G, Davies M, Lumsden MA; Guideline Development Group. Diagnosis and management of menopause: summary of NICE guidance. BMJ 2015;351:h5746


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26563259

  2. Stuenkel CA, Davis SR, Gompel A, et al. Treatment of symptoms of the menopause: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2015;100:3975-4011


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26444994

  3. Dr Stuenkel's interview to Medscape


    http://www.medscape.org/viewarticle/853793?nlid=93244_2681&src=cmemp&impID=920601&faf=1

  4. Baber RJ, Panay N, Fenton A, and the IMS Writing Group. 2016 IMS Recommendations on women’s midlife health and menopause hormone therapy. Climacteric 2016;19:109-50


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26872610


El siguiente comentario es una traducción de una contribución original en Inglés enviada a los miembros el Enero 6, 2014. La traducción ha sido gentilmente efectuada por el Dr Priscila Parra

Problemas de la menopausia en Nigeria

África, a excepción de algunas áreas, tales como Sudáfrica o los países mediterráneos africanos, generalmente no goza de foros médicos internacionales o de conferencias que traten temas relacionados con la menopausia. Para la mayoría de nosotros, África sigue siendo un enigma, aunque se puede especular que los problemas vinculados al climaterio son similares a los de otras partes del mundo. Un estudio de la ciudad de Enugu, Nigeria, nos da nueva información acerca de la terapia hormonal postmenopáusica (THP) en mujeres que acudieron a la consulta ginecológica del hospital universitario local [1]. En resumen, el conocimiento y percepción sobre THP en mujeres del sudeste de Nigeria es pobre y relacionado al nivel de educación. Un total de 432 mujeres fueron seleccionadas al azar para el estudio, de las cuales 168 (39%) tenían conocimiento sobre THP y sólo 48 (11%) la habían tomado en el pasado. En la actualidad, ninguna está tomando THP a pesar de que experimentan síntomas de la menopausia. La mayoría de las mujeres piensan que los síntomas climatéricos son inherentes al proceso de envejecimiento.

Comentario

Dado que el estudio mencionado arriba apareció en una revista local que no da acceso a través de Internet, sólo pude leer su pequeño resumen en PubMed. Pero luego me di cuenta de que los mismos investigadores habían publicado otro informe con la misma cohorte en el 2011, en una revista con descarga gratuita [2]. La edad de las mujeres fue de 45-60 años, todas viviendo en la ciudad de Enugu, y obligadas a asistir a una consulta ginecológica. Esto por supuesto señala claramente un potencial sesgo de selección, y los resultados no se pueden extrapolar a zonas rurales de Nigeria u otras poblaciones. Por ejemplo, el 61% de las mujeres tenía una educación universitaria, y un 17% adicional eran profesoras o se habían graduado de la secundaria. Las participantes llenaron un cuestionario auto-administrado (previamente validado), diseñado para recabar detalles sobre sus antecedentes, historia menstrual, síntomas climatéricos y su salud general. Basado en las características de la cohorte, no nos sorprendió encontrar que el 86% de la muestra tenía conocimiento acerca de la menopausia, mientras que unas cuantas personas analfabetas dijeron nunca haber oído o reconocido sobre la menopausia y sus síntomas; más bien, lo tomaron como parte de su vida. La fuente de información provenía más de amigas/madres (42%), y menos de las iglesias (22%). Curiosamente, las mujeres fueron cautelosas en sus comentarios con respecto a la actitud de sus maridos sobre los problemas relacionados a la menopausia: un 33% dijo que sus maridos se solidarizan con ellas, pero el 8% reveló que sus maridos eran indiferentes a sus problemas. Un poco más de la mitad de las mujeres admitieron haber buscado algún tipo de tratamiento médico, incluyendo una visita a las clínicas ginecológicas (22%), otras clínicas médicas (11%), curanderos (3%), sacerdotes (3%) y otras solo rezaban (14%).

Otro estudio de la ciudad de Benin en Nigeria demuestra la gran diversidad de los datos esenciales dentro del mismo país [3]. Las mujeres posmenopáusicas fueron abordadas de manera independiente en sus hogares y en sus lugares de trabajo, y se les solicitó que completaran un cuestionario preparado (n = 533). Para asegurar que todas las clases sociales estén involucradas, las mujeres en sus hogares, oficinas y mercados fueron seleccionadas al azar para la entrevista. El rango de edad fue de 47 a 78 (media 57 ± 6 años). Alrededor del 67% de las mujeres habían oído hablar de la palabra menopausia y la describieron correctamente como el cese permanente de la menstruación. La mayoría de ellas tuvieron por primera vez contacto con la palabra menopausia por medio de libros (24%) y a través de conversaciones con amigos y compañeros de trabajo (21%). El 51% de las encuestadas dijo que el principal beneficio de la menopausia es la liberación del sangrado mensual. La adaptación a la menopausia fue considerada como 'muy buena' en un 77% de la cohorte, sin embargo, el 65% reveló que la menopausia ha afectado su vida sexual y que ya no son sexualmente activas. Sólo el 7.3% de las mujeres, de las cuales todas tenían un nivel de educación post-secundaria, estaban al tanto de la THP. Ninguna de las mujeres estudiadas estaba/o había usado tratamiento hormonal. Se registraron tendencias similares en un estudio anterior de la University College Hospital, Ibadan, Nigeria [4]. Los investigadores entrevistaron a 676 mujeres posmenopáusicas, que llenaron un cuestionario estructurado. La mayoría de las mujeres tuvieron una actitud positiva respecto a la menopausia, e indicaron que ésta no afectaba sus relaciones con sus cónyuges o hijos. Para la mayoría de las mujeres (71%), su vida sexual terminó con la menopausia. Ninguna de las mujeres estaba usando THP.

Nigeria, más que otros países de raza negra de África, probablemente representa el lugar en la que una alta proporción de la población es pobre, vive fuera de las ciudades principales, y tiene acceso limitado a la medicina moderna. Una pequeña encuesta de Ghana hizo una pregunta simple y básica: ¿cómo es que las mujeres de bajos recursos pueden controlar los síntomas de la menopausia sin THP? [5]. El estudio mostró que la mayoría de las mujeres utiliza una combinación de medicamentos no hormonales y de medicina complementaria y alternativa, incluyendo modificaciones en la dieta, ejercicio y otros cambios de estilo de vida para manejar eficazmente los síntomas de la menopausia. Las fuentes de información sobre la menopausia influyen en su percepción, actitudes y opciones de automanejo de las participantes. Parece que la exposición a información de buena calidad sobre la menopausia es fundamental pero no está disponible en muchos lugares, y por lo tanto, los proyectos educacionales deben ser considerados de alta prioridad. Tal vez la Sociedad Internacional de Menopausia deba tratar de hacer contactos con las partes interesadas en África y promover el conocimiento de todos los aspectos de la menopausia donde sea que sea necesario.

Amos Pines

Sackler School of Medicine, Tel-Aviv University, Tel-Aviv, Israel

References

  1. Okeke TC, Akogu SP, Ekwuazi KE, Ezenyeaku CC, Ikeako LC. A survey of womens knowledge and perception of hormone replacement therapy (HRT) in Enugu, South East Nigeria. Niger J Med 2013;22:332-5.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24283095

  2. Ikeme A, Okeke TC, Akogu S, Chinwuba N. Knowledge and perception of menopause and climacteric symptoms among a population of women in Enugu, South East Nigeria. Ann Med Health Sci Res 2011;1:31-6
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23209952

  3. Ande AB, Omu OP, Ande OO, Olagbuji NB. Features and perceptions of menopausal women in Benin City, Nigeria. Ann Afr Med 2011;10:300-4.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22064257

  4. Adekunle AO, Fawole AO, Okunlola MA. Perceptions and attitudes of Nigerian women about the menopause. J Obstet Gynaecol 2000;20:525-9.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15512643

  5. Odiari EA, Chambers AN. Perceptions, attitudes, and self-management of natural menopausal symptoms in Ghanaian women. Health Care Women Int 2012;33:560-74.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22577742

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