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Date of release: 08 July, 2013 (Julio 8, 2013)

Measuring vulvovaginal symptoms in postmenopausal women

Erekson and colleagues recently published in the journal Menopause on their development of a Vulvovaginal Symptoms Questionnaire (VSQ) to determine the symptoms, emotions, life impact, and sexual impact of vulvovaginal symptoms on postmenopausal women [1]. They performed a number of validation tests which confirmed the utility of the questionnaire. Postmenopausal vulvovaginal symptoms include dryness, burning, pruritus, and dyspareunia. Vulvovaginal symptoms are common and have been reported by 9.6–44.4% of postmenopausal women. The authors found the VSQ to be a reliable and internally consistent instrument for measuring vulvovaginal symptoms in postmenopausal women. The authors demonstrated a reasonable validity of the VSQ, particularly in the absence of a gold standard for measuring vulvovaginal symptoms.

Medición síntomas vulvovaginales en mujeres postmenopáusicas

Erekson y colegas publicaron recientemente en la revista Menopause sobre el desarrollo de un cuestionario de síntomas vulvovaginales (VSQ) para determinar los síntomas, emociones, impacto sobre la vida, y el impacto sexual de los síntomas vulvovaginales en mujeres postmenopáusicas [1]. Ellos realizaron una serie de pruebas de validación que confirmaron la utilidad del cuestionario. Los síntomas vulvovaginales postmenopáusicos incluyen sequedad, ardor, prurito y dispareunia. Los síntomas vulvovaginales son comunes y han sido reportados por 9.6 a 44.4% de mujeres postmenopáusicas. Los autores encontraron que el VSQ es un instrumento confiable y consistente internamente para medir síntomas vulvovaginales en mujeres postmenopáusicas. Los autores demostraron una validez razonable de la VSQ, en particular en la ausencia de un estándar de oro para la medición de síntomas vulvovaginales.

Comment

Estrogen deficiency impacts on vaginal tissue by reducing blood flow, thinning of vaginal epithelium, loss of collagenous support, obliteration of vaginal fornices, flattening of vaginal rugae and vaginal narrowing and shortening. It follows that vaginal transudate is reduced and lubrication during intercourse is impaired. Symptoms of vaginal dryness, burning, pruritus, and dyspareunia are common among postmenopausal women, especially when the women are directly questioned. Structural changes in the vulva include pendulous labia majora due to loss of fat tissue as a result of estrogen deficiency. Estrogen deficiency affects the urinary bladder and urethra with thinning of the urothelium, particularly that of the trigone. This is combined with reduced bladder capacity as a result of detrusor over-activity and increased post-void residual volume, leading to symptoms of frequency, urgency and nocturia. The increase in vaginal pH above 5 encourages enteric bacterial growth and hence the increased incidence of urinary tract infection. This topic is of critical clinical importance and of significant unnecessary health-care expenditure, since many would have had prolapse repairs or extensive urological investigations long before a simple local estrogen replacement is instigated. In the majority of instances, symptoms improve after 8 weeks of intensive local estriol therapy and subsequent long-term maintenance estrogen therapy. Indeed, it can be argued that no such procedures should be undertaken before ensuring that the vaginal tissues are well estrogenized. The main barrier to understanding the impact of these symptoms on quality of life as well as the clinical presentation is the embarrassment of the patient and her reluctance to discuss vaginal symptoms with her doctor. There is not enough educational material available that specifically tackles postmenopausal vaginal atrophy and its wide prevalence. In addition, many doctors do not initiate direct questions into vaginal symptoms as they do not appreciate the relevance or feel uncomfortable on how to formulate the question and what answer they will provide, thus opening avenues for extended consultations. Further, the relevance of estrogen deficiency is not understood in the majority of instances. To devise a questionnaire like the VSQ that postmenopausal women can complete before the consultation with the doctor may save time and encourage the patient to talk about her symptoms. The publication of Erekson and colleagues has contributed to the literature with a significant attempt to provide a well-validated questionnaire that addresses the impact of vulvovaginal symptoms. For the interested clinician, it provides a focus for further questioning and more thorough understanding of the patient's complaint and helps to promptly administer a significantly effective treatment. It could be utilized in follow-up visits to evaluate responses to treatment. The authors' plan to evaluate discriminatory scores that equate with clinical significance is awaited with interest.

Comentario

La deficiencia de estrógenos impacta sobre el tejido vaginal, reduciendo el flujo de sangre, adelgazando el epitelio vaginal, perdiendo el soporte de colágeno, obliterando los fondos de saco vaginales, aplanando los pliegues vaginales y estrechando y acortando la vagina. De ello se deduce el trasudado vaginal se reduce y la lubricación durante el coito se ve afectada. Los síntomas de la sequedad vaginal, ardor, prurito y dispareunia son comunes en mujeres postmenopáusicas, especialmente cuando a las mujeres se les pregunta directamente. Entre los cambios estructurales de la vulva tenemos labios mayores colgantes debido a la pérdida de tejido graso como resultado de la deficiencia de estrógenos. La deficiencia de estrógenos afecta la vejiga urinaria y la uretra con adelgazamiento del urotelio, en particular la del trígono. Esto se combina con una capacidad vesical reducida como resultado de actividad excesiva del detrusor y aumento del volumen residual postmiccional, lo que lleva a síntomas de frecuencia, urgencia y nocturia. El aumento del pH vaginal por encima de 5 fomenta el crecimiento de bacterias entéricas y por lo tanto el aumento de la incidencia de infección del tracto urinario. Este tema es de importancia clínica y de innecesarios gastos por la atención de la salud, ya que muchas habrán ya tenido reparaciones debido a prolapso o extensas investigaciones urológicas mucho antes de que se instaure una sencilla sustitución local de estrógenos. En la mayoría de los casos, los síntomas mejoran después de 8 semanas de tratamiento intensivo local con estriol y posterior terapia de mantenimiento con estrógenos a largo plazo. De hecho, se puede argumentar que ninguno de esos procedimientos se efectúen antes de asegurar que los tejidos vaginales estén bien estrogenizados. La principal barrera para la comprensión del impacto de estos síntomas sobre la calidad de vida, así como la presentación clínica es la vergüenza de la paciente y su renuencia a discutir los síntomas vaginales con su médico. No hay suficiente material educativo disponible que aborde específicamente la atrofia vaginal postmenopáusica y su amplia prevalencia. Además, muchos médicos no inician preguntas directas sobre los síntomas vaginales, ya que no aprecian la relevancia o se sienten incómodos sobre cómo formular la pregunta y qué respuesta van a proporcionar, abriendo por tanto vías para consultas extendidas. Además, no se entiende en la mayoría de los casos la relevancia de la deficiencia de estrógenos. Diseñar un cuestionario como el VSQ que las mujeres postmenopáusicas pueden completar antes de la consulta con el médico puede ahorrar tiempo y animar al paciente a hablar de sus síntomas. La publicación de Erekson y colegas ha contribuido a la literatura con un intento significativo de proporcionar un cuestionario bien validado que aborda el impacto de los síntomas vulvovaginales. Para el clínico interesado, proporciona un enfoque para un nuevo interrogatorio y una comprensión más profunda de la queja del paciente y ayuda a administrar rápidamente un tratamiento significativo y eficaz. Podría ser utilizado en las visitas de seguimiento para evaluar la respuesta al tratamiento. Se espera con interés el plan de los autores de evaluar las puntuaciones discriminatorias equiparadas con la significancia clínica.

Farook Al-Azzawi


Gynaecology Research Unit, University Hospitals of Leicester, Leicester, UK



    References

  1. Erekson EA, Yip SO, Wedderburn TS, et al. The Vulvovaginal Symptoms Questionnaire: a questionnaire for measuring vulvovaginal symptoms in postmenopausal women. Menopause 2013 Mar 11. Epub ahead of print


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23481118


El siguiente comentario es una traducción de una contribución original en Inglés enviada a los miembros el Diciembre 24, 2012. La traducción ha sido gentilmente efectuada por el

Dr Peter Chedraui

Eventos coronarios en el estudio WHI y el síndrome metabólico

Un reciente manuscrito describe un estudio anidado de casos y controles sobre eventos incidentales de enfermedad cardiaca coronaria (ECC) durante los primeros 4 años de seguimiento de los ensayos terapéuticos hormonales de la Iniciativa de la Salud de la Mujer [WHI] (terapia de estrógeno más progestina, EPT y terapia de solo estrógenos, ET) [1]. Hubo 359 casos incidentales de ECC durante el seguimiento. Después de excluir al inicio del estudio a mujeres con enfermedad cardiovascular (n = 90), diabetes o hipertensión (n = 103), 166 casos de ECC fueron apareados con 524 controles por edad, fecha de asignación al azar, y estado de histerectomía. La clasificación de síndrome metabólico (SM) requería al menos tres de los cinco criterios del III Panel de Tratamiento para Adultos. La medida de resultado principal fue la probabilidad de ECC con el uso de la terapia hormonal versus placebo por estatus de SM. El SM modificó el riesgo de eventos cardiovasculares con la terapia hormonal. En el análisis conjunto, el riesgo se incrementó con la terapia hormonal versus placebo en mujeres con SM (odds ratio (OR) 2.26, intervalo de confianza (IC) del 95% 1.26–4.07), mientras que en las mujeres sin SM no se encontró tener un mayor riesgo de evento ECC con la terapia hormonal (OR 0.97, IC 95% 0.58 a 1.61; p para la interacción = 0.03). Los resultados de los ensayos de EPT y ET fueron similares cuando son examinados por separados. La constelación de las variables del SM fue más predictiva de riesgo para la terapia hormonal que los componentes del SM evaluados individualmente. Cuando se incluyeron en el análisis a las mujeres con diabetes o hipertensión no se detectó modificación del efecto estadísticamente significativo. En conclusión, el SM al inicio del estudio en mujeres sin enfermedad cardiovascular previa, diabetes o hipertensión al inicio del estudio identifica a las mujeres que tienen más probabilidades de haber tenido eventos coronarios adversos usando terapia hormonal. Se recomienda antes de iniciar la terapia hormonal estratificar el riesgo de ECC.

Comentario

Un reciente manuscrito describe un estudio anidado de casos y controles sobre eventos incidentales de enfermedad cardiaca coronaria (ECC) durante los primeros 4 años de seguimiento de los ensayos terapéuticos hormonales de la Iniciativa de la Salud de la Mujer [WHI] (terapia de estrógeno más progestina, EPT y terapia de solo estrógenos, ET) [1]. Hubo 359 casos incidentales de ECC durante el seguimiento. Después de excluir al inicio del estudio a mujeres con enfermedad cardiovascular (n = 90), diabetes o hipertensión (n = 103), 166 casos de ECC fueron apareados con 524 controles por edad, fecha de asignación al azar, y estado de histerectomía. La clasificación de síndrome metabólico (SM) requería al menos tres de los cinco criterios del III Panel de Tratamiento para Adultos. La medida de resultado principal fue la probabilidad de ECC con el uso de la terapia hormonal versus placebo por estatus de SM. El SM modificó el riesgo de eventos cardiovasculares con la terapia hormonal. En el análisis conjunto, el riesgo se incrementó con la terapia hormonal versus placebo en mujeres con SM (odds ratio (OR) 2.26, intervalo de confianza (IC) del 95% 1.26–4.07), mientras que en las mujeres sin SM no se encontró tener un mayor riesgo de evento ECC con la terapia hormonal (OR 0.97, IC 95% 0.58 a 1.61; p para la interacción = 0.03). Los resultados de los ensayos de EPT y ET fueron similares cuando son examinados por separados. La constelación de las variables del SM fue más predictiva de riesgo para la terapia hormonal que los componentes del SM evaluados individualmente. Cuando se incluyeron en el análisis a las mujeres con diabetes o hipertensión no se detectó modificación del efecto estadísticamente significativo. En conclusión, el SM al inicio del estudio en mujeres sin enfermedad cardiovascular previa, diabetes o hipertensión al inicio del estudio identifica a las mujeres que tienen más probabilidades de haber tenido eventos coronarios adversos usando terapia hormonal. Se recomienda antes de iniciar la terapia hormonal estratificar el riesgo de ECC.

Amos Pines

Department of Medicine T, Ichilov Hospital, Tel-Aviv, Israel

References

  1. Wild RA, Wu C, Curb JD, et al. Coronary heart disease events in the Womens Health Initiative hormone trials: effect modification by metabolic syndrome: A nested case-control study within the Womens Health Initiative randomized clinical trials. Menopause 2012 Oct 25. Epub ahead of print.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23103945

  2. Mottillo S, Filion KB, Genest J, et al. The metabolic syndrome and cardiovascular risk: a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2010;56:111332.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20863953

  3. Rezaianzadeh A, Namayandeh SM, Sadr SM. National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III versus International Diabetic Federation definition of Metabolic Syndrome, which one is associated with diabetes mellitus and coronary artery disease? Int J Prev Med 2012;3:552-8.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22973485

  4. Hunt KJ, Resendez RG, Williams K, Haffner SM, Stern MP. National Cholesterol Education Program versus World Health Organization metabolic syndrome in relation to all-cause and cardiovascular mortality in the San Antonio Heart Study. Circulation 2004;110:125157.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15326061

  5. Tenenbaum A, Fisman EZ. ‘The metabolic syndrome... is dead: these reports are an exaggeration. Cardiovasc Diabetol 2011;10:11.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21269524

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